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區醫 院如何落實用藥
安全管理暨實例分享
台 北醫學大學市立萬芳醫院
醫療事務室
周 子昌
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國內藥 物疏失事件 案例
n某診所
n誤把降血糖藥裝入抗組織胺藥瓶中
n 122 人誤用降血糖藥
n某醫院
n 打錯針：B肝疫苗錯打成Atracuronium
n造成7名新生兒 1死6傷
n某醫院 ？
n眼用藥膏錯給成香港腳藥膏 角
一
山
冰
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藥 物疏失事件知多少？
2002/ 12/ 11聯合報
n 每年有爭議處方 662萬筆
n門診 病患因藥品 不良反應導致疾病與死
亡的代價 新台幣1260億元
n 每年住院病人因藥物不良反應而 死亡可
能有8000 多人
實際情 形未知？
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常見導致用藥 安全事件的原因
n藥物過敏
n 不同藥物同時服用 ，造成藥物間 交互助
作用
n藥物劑量或劑型錯誤
n因為藥物外型接近而拿錯藥／用錯藥
n醫師字跡潦草，無法辨別醫師 處方
n藥 物名稱類似而拿錯藥／用錯藥
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避免給藥錯誤之策略
醫策會執行策略 策略計畫方向
制訂正確給藥流程
落實正確給藥程序 制訂調劑作業防錯及除錯準則
建立藥品外觀相似辨識系統
建立藥品名稱相似辨識系統
建立調劑疏失預防系統
有效管理高警訊藥物 建立高警訊藥物品項表
制訂高警訊藥物防範措施
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病患用藥 安全管控計畫
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