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大连市建设工业产品登记备案申请表 备案产品类别： 备案产品名称： 企 业 名 称： （公章） 地 址： 单位电话： 联 系 人： 填表日期： 大连市城乡建设委员会 建设工业产品登记备案须知 办理大连市建设工业产品登记备案手续的对象： 用于本市的建设工业产品的供应商，指产品的国内生产企业或进口产品的国内总代理商或代理商。 备案企业须提供下列材料： 1、《大连市建设工业产品备案登记表》一份，须用电脑打印； 2、生产企业（境外生产企业，指中国总代理或代理）营业执照副本原件及复印件 3、注册商标原件及复印件； 4、代理商需提供营业执照（副本）原件及复印件、生产企业授权书原件及复印件； 5、计划单列市以上检测机构出具的一年内的全项检检测报告原件及复印件； 6、生产许可证、3C证、推广应用证等有关证明的原件及复印件； 7、本阜新技术产品，应先办理产品鉴定证书，并经试点示范后方可申请登记备案；外埠进连的四新技术产品需提供国家、省、市建委推荐函和有关证明文件等； 9、境外生产企业需提供海关报关单、原产地证明等。 10、产品标准；无相应国家标准或行业标准的，须提供企业标准，企业标准必须经过生产企业所在地主管质量技术监督部门的备案。 11、产品质量保证书、产品使用说明书及施工规范等； 12、所有申报材料均须提供复印件一套，复印件须加盖企业公章。 注：2-11条所规定申报材料原件用于复核验证、复印件并加盖公章用于建设行政主管部门存档； 备案程序： 1、《大连市建设工业产品登记备案申请表》可从大连建设科技网()下载并填写打印； 2、按上述要求材料准备齐全后，每周一～五，09：00～11:30报送到大连市城乡建设委员会科技教育处；联系人：俄延华；地址：大连市人民路海关大厦五楼503室，电话 备案材料齐全经核查确认合格后，10个工作日内完成备案手续，并上网公示。 注：《大连市建设工业产品登记备案管理规定》、《大连市建设工业产品登记备案指南》、大连市建设工业产品备案证等网上公示信息可在大连建设科技网（）“建设产品”栏目查阅。 企 业 基 本 概 况 企 业 名 称 企业工商营业执照 注 册 号 企 业 地 址 邮 编 单 位 电 话 传 真： 企 业 法 定代 表 人 电 话： 手 机： 大连代理商信息 代理商企业名称 企业工商营业执照 注 册 号 代理商 地址 邮 编 代理商 电 话 传 真 代理商法人代表 电 话： 手 机： E—mail： 企业经济类型： 企业注册资金（万元） 产品注册商标： 企业核算形式 企业从业人数 企业主营范围 企业兼营范围 企业生产 及设备情况 进口产品产地及国外委托方（即生产企业）名称（出具总代理委托书原件、复印件、翻译件） 产 品 信 息 备案产品名称 备案产品规格 产品执行标准及编号 产品检验单位： 产品检验时间： 检验报告编号 国家对产品或企业实行的许可管理 生产许可证 卫生许可证 采矿许可证 企业资质证书 3C证 其他 无 发证单位： 证件编号： 有效期： 产品主要性能 产品应用情况 备案单位声明 我单位提供的所有资料及企业概况均真实、可靠；如发现我单位提供虚假材料，同意取消我单位备案证书，并愿意承担相应的法律责任。 法人代表： 签字 年 月 日 行政主管部门意见 备案产品资料核查情况 经审核： 备案资料已满足（1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11 项）要求。 受理核查： 年 月 日 科教处意见 审核: 年 月 日 委领导批示 审批: 年 月 日 备案证有效期限 有效期：自 年 月 日至 年 月 日 说明：以上内容要求真实可靠并微机打印，产品信息多可另附页 1