第二类精神药品原料药需用计划备案表.doc

第二类精神药品原料药需用计划备案表 企业名称 制剂名称 批准文号 规 格 上年计划 上年执行情况 拟生产制剂数量 拟备案原料药需用计划 万 仟 佰 拾 千克（ 千克） 需用原料药审核数量 万 仟 佰 拾 千克（ 千克） 省、自治区、直辖市药品监督管理部门 盖 章 备注：1.本表既作为制剂生产计划备案资料，又作为购用原料药凭据； 2.本表一式三份，一份返回备案单位，一份由省、自治区、直辖市药品监督管理部门留存，一份抄送地（市）药品监督管理部门； 3.本表作为购用原料药凭据，供应单位需在单位名称前加盖公章； 4.本表经省、自治区、直辖市药品监督管理部门盖章有效。 原 料 药 分 次 购 买 记 录 ︵ 供 应 单 位 填 写 ︶ 供 应 单 位 购 买 日 期 购 买 数 量 累计购买数量 经办人 签 字 有效期 自 年 月 日 至 年 月 日