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表8301—1 NO：________ 济南市大学生医保门诊规定病种申请确认表 年 月 日 姓 名 性 别 暂住地址 由 申 请 人 根 据 实 际 情 况 填 写 居民身份证号码 大学生类别 普通 □ 低保 □ 重度残疾 □ 低保、重残 □ 参保人联系电话 所属学校 学校联系人 学校联系电话 首次申请　□ 增加病种申请 □ 原门规证号 病种名称 □01 恶性肿瘤及白血病的治疗 □04血友病 □02 肾功能衰竭的透析治疗 □05再生障碍性贫血 □03 器官移植的抗排异治疗 □06系统性红斑狼疮 社区定点医疗机构 非社区定点医疗机构 申请人签字 认定病种名称： 审 查 鉴 定 意 见 所属学校意见 (盖章) 年 月 日 (盖章) 年 月 日 市医保办审批意见 说明：1、“暂住地址”填写大学班级或宿舍地址。 2、本表一式两份,市医疗保险经办机构与所在学校各一份。 (必须填写18位)