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表一： 专利代理人执业证申请表
(首次申请专利代理人执业证时使用此表,每人填写一张。本表由专利代理机构填写)
专利代理机构名称 专利代理机构地址 专利代理机构代码 邮 编 负责人姓名 电话 传真 电子邮箱 申请领证人姓名 性别 出生年月日 专利代理人资格证号 取得专利代理人资格的时间 需要提交的材料清单：
序号 材料名称 送出日期
（代理机构填写） 收到日期
（专利代理人协会填写） 1 专利代理人执业信息登记表（表四） 2 专利代理机构聘用协议（或劳动合同）原件 3 专利代理人资格证复印件 4 申请领证人员身份证复印件 5 人才交流中心出具的存档证明原件 6 申领人原是公职或企业人员的,需要提供
原工作单位出具的辞职证明原件 7 申领人若是退休人员,需提供退休证复印件 8 专利代理人实习评价表 9 上岗培训证书（复印件） 10 彩色照片两张(小二寸) 11 执业证书及电子执业证书技术服务费100元 专利代理机构意见
机构负责人签字：
专利代理机构签章
年 月 日 审核意见
协会秘书处签章
年 月 日 注:此表填写好请寄交或面交中华全国专利代理人协会综合部 2009.3.5
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