配送企业基本情况登记表.doc-附件：.doc

附件： 申请关岭自治县药品统一配送企业 基本情况登记表 企业名称（公章）： 填报时间：2015年4月 日 配送企业基本情况登记表 基 本 信 息 企业名称 企业类型 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 经 营 范 围 营业执照编码 有效期至 税务登记证号 有效期至 经营许可证号 有效期至 GSP证书号 有效期至 遴选联系人 联系电话 经营状况 企业注册资金 万元 上年度销售额 千万元 上年度资产总额 万元 上年度纳税额 万元 经 营 基 本 条 件 企业员工总数 人 药学专业技术 人 员 数 人 人 药品仓库面积 ㎡ 常温库面积 ㎡ 阴凉库面积 ㎡ 冷藏库容积 m3 仓库性质 租赁□自有□ 立体式仓库 是□否□ 库存药品品种 种 库 存 药 品 金 额 万元 药品配送车辆 备注 填表说明 1.企业名称、注册地址、企业类型、法定代表人等项目以工商行政部门核准的内容填写； 2.经营范围、仓库地址等项目以食品药品监督管理部门核准的内容填写； 3.企业注册资金、销售额、纳税额等项目以上年度税务部门核准的内容填写； 4.药学专业技术人员是指具有依法经过资格认定的药学技术人员； 5.库存药品品种及金额以实际现有情况计；国家基本药物目录以卫生部最新公布的目录为依据，只计品种数，不计同品种不同生产厂家及规格数； 6.仓库性质等项在相应选项内画√； 7.表中所列项目须填写真实、完整，字体清晰； 8.本表填写一式三份。 - 1 -