保险兼业代理机构专用文件表格.doc-附件一：.doc

附件一： 从事保险兼业代理活动申请书 青岛保监局： 本单位拟申请从事保险兼业代理业务活动，根据中国保监会的有关规定，现将申请《保险兼业代理业务许可证》的有关材料上报，请审核。 本单位做出以下声明： 1、本单位同意委托 保险公司 分公司代为办理申请事项，并承担相应责任。 2、本单位承诺遵守保险监管规定，接受并配合中国保监会及其派出机构依法监督检查所代理的保险业务的检查。 3、本单位已经接受保险公司的保险代理业务培训。 4、本单位对申请材料内容的真实性负责。 申请机构联系人、联系方式： 委托机构联系人、联系方式： 受委托单位（公章） 申请单位（公章） 法定代表人（签字、盖章） 法定代表人（签字、盖章） 年　月　日 年　月　日 附件二 从事保险兼业代理活动申请表 一、申请企业基本情况 单位名称 注册资本/ 营运资金 法定代表人/主要负责人 成立时间 营业执照编号 组织机构编码号 住所（营业场所）及邮政编码 注册地址 经营范围　　（主营业务） 二、从事保险代理业务活动的情况说明 代理业务负责人 身份证号 联系电话 代理业务人员姓名 劳动合同号 资格证书号码 代理业务人员姓名 劳动合同号 资格证书号码 兼业代理保险业务所具备的便利条件说明 计算机软硬件配备情况说明 已出具代理意向书的保险公司名单 1、 2、 3．…. 注：本表填写须清晰、完整，并加本机构印章；本表须与其他申请材料装订成册。 企业名称：为营业执照上的全称 2、注册资本金：精确到万元 成立日期：为企业注册登记时间 4、住所（营业场所）：是指现在的具体经营场所 5、注册地址：是企业成立的工商注册登记地址。注册地址原则上应与营业地址一致，如果地址变更后未及时到工商局变更则会出现不一致的情况，工商局将不予办理增项手续。 6、代理业务负责人：是指工商企业专门负责代理保险业务的，是工商企业代理业务的第一责任人，也是与监管部门的联系人。 代理业务人员数：指在工商企业从事保险代理业务的人员数。 持证人员：指持有《保险代理人资格证书的人数》 附件三： 保险兼业代理机构申报清单 序号 兼业代理机构名称 成立日期 地址 注册资本（万元） 负责人 营业范围 组织机构代码 申请事项（新设/换证） 申请代理的险种 备注（到期换证机构此处填写许可证号） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 附件四： 保险兼业代理业务许可证变更申请表 兼业保险代理人名称 许可证编号 工商营业执照编号 组织机构代码编号 变　更　项　目 （在相应的项目□内打√） □单位名称　　　　　□营业地址　　　□代理险种 变　更　内　容 变更前的内容 变更后的内容 变更理由 说明 单位印章 注：变更理由须如实详细填写，并附相关证明文件或证件。 附件五： 保险兼业代理资格到期换证申请书 　　　　　保监局： 本单位《保险兼业代理业务许可证》即将于 年 月 日到期，根据中国保监会的有关规定，现上报保险兼业代理资格到期换证申请材料，请审核。 本单位做出以下声明： 1、本单位同意委托 保险公司 分公司代为办理申请事项，并承担相应责任。 2、本单位承诺遵守保险监管规定，接受并配合中国保监会及其派出机构依法监督检查所代理的保险业务的检查。 3、本单位已经接受保险公司的保险代理业务培训。 4、本单位对申请材料内容的真实性负责。 申请机构联系人、联系方式： 委托机构联系人、联系方式： 申请单位（公章） 委托单位（公章） 法定代表人（签字、盖章） 法定代表人（签字、盖章） 年　月　日 年　月　日 附件六： 保险兼业代理业务许可证换发申请表 保险兼业代理机构名称 许可证编号 许可证颁发日期 前3年内本机构代理保