机械通气研究与应用进展.pdfVIP

一一 =：塑堡里堑童望 29．机械通气研究和应用进展 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科杭燕南 近年来，随着对病人呼吸病理生理状况的进一步了解和微机技术的迅猛发展，各种新的机械通气模式 和方法不断涌现，且更加符合人体生理，临床治疗效果得到提高。本文对自动导管补偿、比例辅助通气、 液体通气、无创正压通气和保护性肺通气方面的研究和应用进展作一回顾和评价。 1．自动导管补偿(ATc) 气管插管病人在自主呼吸时，需克服人工气道阻力而做功。因此，与不插管病人相比，呼吸更加费力。 以前所有的辅助通气模式(PSV等)，由于其本身的设计缺陷，只能进行固定的呼吸补偿。呼吸机参数一 经设定，就不会改变，除非再次人工设定。ATC就是对这些通气模式的一种新的补充。它可以对人工气道 阻力进行精确的补偿，从而减少病人的呼吸附 加功，使病人感觉更加舒适。 气流通过气管导管时在导管两端形成一个压 力差(AP。。)。自主呼吸时，病人呼吸肌在肺内 产生额外负压，用以代偿此压力差。实际上，呼 吸机可以通过在导管顶端精确地产生这一△P。 来消除病人这一部分额外的附加功(图1)。但由 时呼吸机准确产生APtube减轻病人额外附加呼吸 功。Paw：气管导-管近端压力(气道压)；Ptrachea：气管导管 远端压力；△Ptube：导管两端压力差；Pmus：吸气负压 于AP。随着通过导管的气体流速的改变而相应的发生变 化，意味着机器产生的补偿压力必须根据气体流速持续地进 图2病人实际需要的导管补偿与呼 行调节才能准确地进行补偿。在PSV模式下，当呼吸机检 吸机提供的压力支持水平的比较 测到病人的吸气努力后，就按照预设的压力水平产生一固定的 通气压力(Paw)，可对导管进行补偿，但它不会随着病人自主呼吸情况和气体流速的改变而自动调节。如 一143— ～、知识更新专题 果病人的吸气努力增强，通过气管导管的流速也大，AP。。就会高于预设的压力支撑水平，导致补偿不足。 气体流速为45L／min时最合适。因而。随着病人自主呼吸情况的变化，PSV的水平必须经常手动调节。而 在ATC模式下，呼吸机通过持续测量导管内的气体流速，计算AP。。并自动调节起到精确的调节作用。ATC 的参数设置仅有两个，即气管导管内径和补偿程度。 使用ATC可使病人主观感觉舒适，通过导管阻力作足够的补偿，避免了过度补偿或补偿不足的发生 或所致的不适，病人呼吸做功减少；也可以用于鉴别急性呼吸功能不全的原因，是由于气管内插管或真正 的呼吸力学机制障碍所致。补偿程度的设置(1-100％)还可以用来锻炼呼吸肌，为病人的顺利脱机作准备。 2．比例辅助通气(PAv) 也称成比例压力支持(PPS)。PAV是一种新的部分呼吸支持模式。它根据患者的吸气努力程度，成 比例地提供相应的通气支持，减轻呼吸系统的工 作负荷(阻力负荷和弹性负荷)。PAV可以被认为 是需进行流速辅助(FA)或容量辅助(vA)参数 设置的一种特殊类型的CPAP，流速或容量辅助分 别用来克服由于气道阻力升高或肺顺应性降低导 致的呼吸功的增加；尽管两者之间有着许多不同， PAV也可以被看作是PSV模式的进一步发展。 图3病人自主呼吸发生变化时，PAV 和PSV的区别 如前所述，PSV的一个缺陷在于压力支持水平一经 设定即保持恒定，设定的Ps值仅在一开始是准确的，但