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2013厦门长庚医院 “美丽海沧·跑出健康”之永庆杯路跑活动报名表 壹、参赛声明：本人/团体已详细阅读过本活动之竞赛规程且同意亦保证遵守大会于竞赛规程中所约定之事项，保证本团体队员身心健康，亦了解路跑比赛所需承受之风险，志愿参加比赛方开始报名，竞赛中若发生任何意外事件，本团体及家属愿意承担比赛期间所发生之个人意外风险责任，亦同意放弃对于非主办方所造成的伤害、死亡或其它任何形式的损失提出任何形式的赔偿索求，一切责任与主办单位无关；亦明白此项比赛的录像、相片及成绩公开播放或展出及注销于本会网站上，本团体亦同意主办或被主办单位授权之单位寄送相关路跑活动讯息或使用本团体肖像及成绩于宣传活动上。且保证提供有效的身份证和数据用于核实本团体身份，对以上论述予以确认并愿意承担相应的法律责任。一经报名后将不得以任何理由质疑竞赛内容所例之事项。 贰、开始报名：（请以正楷清楚填写，报名视同同意并了解上述参赛声明） 一、团体/公司报名联络人字段(Group/Company Information) 公司名称(Company Name)： 联络人(Contact person)： 地址(Address)：□□□-□□ 联络电话(Telephone)： 电子信箱(E-mail)：　 　　　　　 　　　 二、报名基本资料表(Participant Information) (表格不够请自行打印) 姓名 性别 身份证号 联络方式 T恤尺寸(T-shirt Size) 报名项目 签名 □XS □S □M □L □XL □XXL □八人九脚 □亲子游戏 □XS □S □M □L □XL □XXL □八人九脚 □亲子游戏 □XS □S □M □L □XL □XXL □八人九脚 □亲子游戏 □XS □S □M □L □XL □XXL □八人九脚 □亲子游戏 三、请选择您的前往方式： 1、活动接泊车：□火车站6:30 □火车站6:55 □海沧阿罗海广场7:20 2、自行前往 3、另可乘坐本院免费接送专车前往（具体详见本院门诊表单）。 ◎ 个人报名只需填写第二部分报名基本数据表。 ◎ 精美活动纪念T恤数量限额 500件，送完为止。若报名时未填写衣服尺寸、或遇尺寸短缺，主办单位有权以其它尺寸代替。 ◎ T恤胸围尺寸说明：XS-91CM Ｓ-97CM M-102CM L-107CM XL-112CM XXL-117CM； ◎ 请于10月6日上午8:00前至活动现场完成报到，于活动前提前穿上t恤。 ◎ 于本报名表上签名即视同签署活动知情同意书； ◎ 以企业团体名称报名参加者，欢迎于路跑队伍中以团队方式展现企业旗帜及精神标语等，有兴趣之团体欢迎与活动联络人联系。（厦门长庚医院社会服务课 黄小姐 6202346） 填表日期： 年 月 日