压疮诊疗与护理规范2.docVIP

压疮诊疗规范及护理措施 一、压疮定义 长期卧床病人皮肤出现的最严重问题是发生压疮。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死仰卧位——枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟 侧卧位——耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝俯卧位——耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足趾坐位——坐骨结节、足跟 期：淤血红润期? 压疮初期，局部皮肤受压或潮湿刺激后，出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。有红斑出现，但皮肤完整。期：炎性浸润期? 红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，局部静脉淤血。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结。皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，此时极易破溃。 ：浅度溃疡期? 表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面有黄色渗出液。皮肤破坏深达皮肤全层，但未穿透皮下组织，在筋膜之上。期：深度溃疡期? 为压疮严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。 不可分期阶段：失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉/痂皮覆盖，在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分期。二维测量法：长*宽? 用厘米尺或同心圆尺测量，沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长，沿横轴测出伤口最宽处为伤口的宽用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量，用棉棒以顺时针方法探测到的水平最深度为压疮深度。注意坏死组织覆盖伤口时，则不能测量深度。1）黑色：干燥型伤口，伤口上覆盖着一层干黑色坏死层，渗出液很少； 2）黄色：潮湿型伤口，伤口表面有可脱落的腐痂，而且产生的渗出液很多； 3）红色：肉芽型伤口，伤口处在愈合阶段，伤口表面组织脱落，肉芽组织开始形成； 4）粉色：表皮化伤口，伤口表面被一层粉红色的表皮细胞覆盖，伤口已经基本愈合； 5）其他颜色：可是为感染，伤口一般产生很浓的气味，渗出液很多。 1、评估和观察要点 1）评估发生压疮的危险因素（Norton 、Braden压疮危险因素评估表），包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。 2）评估患者压疮易患部位。 2、操作要点 1）根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2）对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3）保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。 4）大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。 5）高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。 6）病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。 7）每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。 3、指导要点 1）告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。 2）指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。 3）指导患者功能锻炼。 4、注意事项 1）感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。 2）受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。 3）正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。 （二）压疮护理 1、评估和观察要点 1）评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。 2）评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。 3）辨别压疮分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。 4）了解患者接受的治疗和护理措施及效果。 2、治疗与护理要点 原则：局部治疗为主，辅以全身治疗 （1）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。 （2）局部治疗 1）避免压疮局部受压。 2）长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。 3）压疮Ⅰ期：加强防护措施，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体保持局部清洁、干燥1）告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。 2）指导患者加强营养，增加创面愈合能力。 4、注意事项 1）压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。 2）病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。 七、健康教育： 向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍预防压疮预防、发生、发展及治疗护理的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重要性，使患者及其家属能积极配合护理。