外一科急性阑尾炎大病历.docVIP

师宗县人民医院 入院记录 科别： 病区： 床号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 名族： 婚姻状况： 国籍： 出生地： 职业： 入院时间： 记录时间： 病史陈述者：患者及其家属 可靠程度：可靠 主诉：转移性右下腹疼痛 小时入院。 现病史：患者及其家属述其于 小时前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹。疼痛为持续性 ，无放射及牵涉性，疼痛 缓解。无头晕、头痛，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰， 呕吐，无发酸、嗳气，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻、脓血样便、便秘、里急后重感。患者曾在外院就诊（具体不详），后感疼痛不缓解，为求进一步诊治，随来我院就诊，门诊以腹痛原因待查（急性阑尾炎？）收住我科。患者病期精神、饮食、睡眠差，二便减少，体重无明显改变。 既往史：患者平素体健，否认“糖尿病”、“高血压”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。 输血史：否认血液制品使用史。 个人史：出生于原籍，未曾到过疫区，否认不良嗜好，无放射性物质及有毒物质接触史，否认冶游史。 月经及婚育史：（男性患者否认月经史） 家族史：否认家族性遗传病史，父母 体格检查 一般情况：T： P： R： BP： 发育：正常 营养：中等 身长： 体重： 体位：被动 意识： 病容：急性痛苦 皮 肤：色泽：红润 毛发：分布均匀 温度：稍高 出汗：少许 瘢痕：无 脱水：无 弹性：良好 水肿：无 紫癜：无 出血点：无 感染：无 皮疹：无 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 头　　颅： 眼：　　　突眼　　　　　　眼脸　　　　　　　角膜　　　　　　　巩膜　　　　结合膜 眼球运动　　　　　　　　　　　　　　　　　　　眼球震颤　　　　骤合能力 瞳孔：左　　　　mm　　　　　　右　　　　mm　　　　光反射 视力：左　　　　　　　　　　　右　　　　　　　　　眼底 耳：　　流脓　　　　　　　　　　听力　　　　乳突压痛 鼻：　　通气　　　　　　　　　　排物　　　　畸形　　　　　　出血　　　鼻窦压痛 口：　　唇色　　　　　　　　　　疱疹　　　　粘膜 　齿　　　　　　　　　　　　　　　　齿齦　　　　　　　舌 　扁桃体　　　　　　　　　　　　　　　咽　　　　　喉　　　　　　　声音 　腮腺 颈：软硬　　　　　　　　　颈静脉　　　　　　　　　颈动脉 甲状腺　　　　　　　　气管位置　　　　　　　　肿块 胸：形状　　　　　　　　　畸形　　　　搏动　　　扩张静脉 乳房 肺：视珍 触诊：语颤　　　　　　叩诊　　　　　　　　　　肺下界 听诊： 心：视诊　心尖搏动强度 心尖搏动位置：在左→右第　　　肋间　锁骨中线内→外　　厘米 触诊：猫喘　　　　　　　　　震颤 叩诊：心浊音界见图 听诊：心　　：响度　　　　　Ｐ2 心率：　　　　　　　　　　　心律 杂音：　　　　　　　　　　　心包摩擦音 肋间 二 三 四 五 锁骨中线距前正中线　　　　　厘米 血管：毛细血管搏动 　　　血管杂音　　　　　　抢击音 　腹：视诊：外形　　　　　手术疤痕 　　　曲张静脉　　　　　　血流方向 　　　蠕动　　　　　　　　压痛 　　　触诊：软硬度 　　　　肝：大小　　　压痛　　　　边缘　　　硬结 　　　　脾：大小　　　压痛　　　　边缘　　　硬度 　　　　肾： 　　　　其它肿块 　　　　叩诊：移动性浊音　　　　水波感 　　　　　　　　　　　　　　　　震水音 听诊：肠鸣音　 　　　　　　　排物 外生殖器：溃疡　　　畸形 　　　　　疤痕　　　指趾形状 四肢：畸形 　　　关节 　　　　　　　　　　压痛 脊柱：畸形 神经系：颅神经 　　　　四肢肌力　　　　　肌张力 　　　　不自主支运动　　　共济运动 　　　　姿势与步态　　　　肌营养情况 　　　　感觉 　　　　腱反射 　　　　Ｂabinski氏征　　　　Ｋernlg氏征 　　　　Ｒombrrg氏征　　　　Ｌascegue氏征 其它情况： 　　　　　　　　　　　检查者：　　　　　　　　　年　　月　　日 专科检查