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心房颤动新指南与临床实践 更新时间:2012-01-18 18:00:51 【共0条评论】 ??? 文/ 马长生? 首都医科大学附属北京安贞医院 ??? 2010年欧洲心脏病学会（ESC）发布了欧洲心房颤动（房颤）诊疗指南（以下简称ESC指南），随后美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）/心律学会（HRS）联合更新了美国房颤诊疗指南（以下简称ACCF指南）。在既往指南的基础上，新指南在房颤的抗栓、药物治疗及导管消融等方面均做出了重要的更新，本文将结合临床实践就这些更新内容进行探讨。 ??? 一、房颤的抗栓治疗 ??? 卒中危险评估：CHA2DS2VASC积分　在房颤的卒中和血栓栓塞危险分层方面，既往常用的CHADS2积分［心衰、高血压、年龄、糖尿病、卒中（2分）］相对简单，便于记忆，但其不足是并未包括所有已知的卒中危险因素。鉴于此，ESC指南提出了新的评分系统——CHA2DS2VASC积分，其在CHADS2积分基础上将年龄≥75岁由1分改为了2分，同时增加了血管疾病、年龄65～74岁、性别（女性）三个危险因素，最高积分达到9分。Euro Heart Survey for AF研究对1084例真实世界中房颤患者的血栓风险分别通过新的评分系统（CHA2DS2VASC）（表1）和CHADS2积分进行评估后发现，前者具有更高的血栓栓塞预测价值。ESC指南不再强调使用 “低危”、“中危”、“高危”用于房颤患者卒中危险程度的描述，而是将房颤的危险因 素分为主要危险因素（卒中史或一过性脑缺血发作及年龄≥75岁）和临床相关的非主要危险因素［心衰、高血压、糖尿病、以及既往指南认为还不明确的危险因素包括女性、年龄65～74岁和血管疾病，即心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病（PAD）等］。ESC指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASC积分≥2分者需服用口服抗凝药（OAC）；存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASC积分为1分者，服OAC或阿司匹林均可，但推荐OAC；无危险因素，即CHA2DS2VASC积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗。同2006年房颤指南相比，新指南提出的抗栓方案明显扩大了房颤患者服用华法林的指征。相比之下，阿司匹林在房颤抗栓治疗中的地位在该指南中进一步被削弱。需要指出的是，应用CHA2DS2VASC评分系统预测房颤患者血栓风险目前仅来自一项研究，故其预测效能还需要更多更大样本的研究加以验证。此外，根据该评分系统，大量卒中风险较低的房颤患者（CHA2DS2VASC积分=1或2）应该或者推荐使用华法林抗凝。譬如，一位45岁的女性孤立性房颤患者，根据此评分系统，华法林属推荐应用。由于这部分患者的年卒中风险实际上并不高，因此长期应用OAC抗凝的效益/风险比是否合理还需要前瞻性研究加以评估。 ??? 抗凝出血危险评估：HAS-BLED评分　 ??? 对于卒中危险因素较多的房颤患者，特别是高龄房颤患者，口服OAC治疗的安全性（严重出血风险）仍是一个临床难题。在这方面，ESC指南建议应用HAS-BLED出血风险积分［高血压、肝肾功能损害、卒中、出血史、INR波动（INR不稳定/过高或较少处于治疗范围）、老年（如年龄＞65岁）、药物（如联用抗血小板药或非甾体类抗炎药）或嗜酒］评价房颤患者的出血风险，积分≥3分时提示“高危”。出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎。实际上，诸如高龄、高血压、既往卒中史等既是卒中的危险因素，又是出血的危险因素，故该指南对高危患者抗栓治疗的建议虽然更加全面，可操作性也更强，但很多情况下抗栓治疗的选择仍比较棘手。 ??? 抗血小板药物　　ACTIVE-W及ACTIVE-A研究表明，华法林抗栓效果优于联用阿司匹林与氯吡格雷，而两者出血风险类似；联用阿司匹林和氯吡格雷抗栓效果优于单用阿司匹林，但大出血发生率增加。因此ESC及ACCF指南均指出，对于不适合服用华法林的患者，双联抗血小板可以作为华法林暂时的替代治疗，分别为Ⅱb和Ⅱa类适应证，但不能作为出血高危患者的替代治疗。最终解决这一窘境可能依赖新问世的OAC。 ??? 老年房颤抗凝　　ACC/AHA/ESC 2006年房颤指南建议年龄≥75岁的患者，服用华法林作为血栓栓塞事件的一级预防，因担心出血的风险增加，可以考虑将INR的靶目标定为1.6～2.5（Ⅱb，C），ACCF新指南未作进一步更新。ESC 2010指南认为2006年房颤指南的这一建议是基于专家意见，缺乏相关的循证医学证据。而已有研究显示INR目标如为1.5～2.0，则卒中风险增加2倍。BAFTA研究显示与阿司匹林75mg/d相比，华法林（INR 2.0～3.0）可降低