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政府采购担保申请表 申报单位：____________________________ 法定代表人：__________________________ 联系电话：____________________________ 调表日期：____________________________ 大庆市国盛融资担保有限公司 融资担保部：6286075 地址：大庆市高新区火炬新街金鹰国际大厦A座9层 填 表 说 明 1、申请表填写按规定格式和内容用钢笔或水笔填写或打印（必须用A4纸张）； 2、按次序装订全部材料（A4纸），并加盖公章。 3、各项栏目不得空缺，无此项内容时填写“无”，数据一律取两位小数。 4、“企业名称”需填写全称； 5、本申报表示为企业申请贷款提供担保的重要文字依据，各项内容必须如实填写，文字叙述和数据都应确切、真实、可靠。 声 明 本单位所提供的全部申报资料真实可靠，一经报送，不再索取。如发现有虚假或隐瞒，大庆市国盛融资担保有限公司有权终止担保，由此引起的一切后果和责任，全部由本单位和法定代表人自行承担。 法定代表人： 申请人（公章）： 年 月 日 一、企业基本信息 1．注册信息 企业名称 组织机构代码 联系电话 注册资金币种 注册资金（万元） 所有制性质 □国有 □集体 □民营 □中外合资 □其他_______ 所属行业 企业组织形式 □国有独资 □有限责任 □股份制（上市） □股份制（未上市/合伙制）□其他_______ 注册地址 经营地址 经营范围 营业执照 2.法定代表人信息 姓名 性别 证件类型 证件号码 公民类型 □ 境内 □境外 籍贯 户口所在地 家庭住址 职务 任职时间 最高学历 毕业院校 联系电话 Email邮箱 3.股东信息 股东类型 股东名称 出资额（万元） 出资方式 占比例% （自然人股/法人股） （自然人股/法人股） （自然人股/法人股） （自然人股/法人股） 二、机构及人员设置 1.主要负责人（包括财务、业务负责人） 姓名 性别 职务 是否董事成员 身份证号 联系电话 任职时间 2.员工构成 总人数 人 研究生及以上员工数 人 管理人员数 人 本科学历员工数 人 技术人员数 人 大专学历员工数 人 其他职位人员数 人 其他学历人数 人 3.部门设置 部门名称 负责人 主要职能 三、银行账户及纳税情况 1.银行账户 银行名称 开户日期 账户种类 账号 月结算量（万元） 2.目前借贷情况 借债人 借贷金额 借贷起止日期 保证方式 余额 3.缴税信息 所属地税分局 缴税情况（实际纳税额） 上年度 元 本年截止本期 元 享受的税收优惠政策 四、关联企业情况 企业名称 注册资本（万元） 成立时间 主要产品 企业简介 中标项目情况 1. 中标项目名称 2. 招标人 3. 中标日期 4. 招标控制价 5. 中标价 6. 合同履约期限 五、诉讼信息 诉讼情况申报 本企业、本企业法定代表人及股东存在以下未结案的法律纠纷和诉讼活动。 立案时间 事件 立案法院 进展情况 诉讼情况说明 本企业、本企业法定代表人及股东不存在未结案的法律纠纷和诉讼活动。 法定代表人： 单位盖章： 年 月 日 六、反担保措施 1.抵押 抵押人 抵押物名称 1. 2. 3. 坐落地点 基本情况 价值（账面值或评估价值） 保险情况 2.质押 出质人 质押物名称 质押物价值、 基本情况 4.个人保证 法定代表人（夫妻）承担无限连带责任的意愿和能力。 法定代表人签字： 3.其他 七、董事或股东签字样本 董事或股东姓名 公司任职 签字样本 八、法定代表人、财务负责人签字样本 法定代表人 姓名（正楷书写） 签字 印章 财务负责人 姓名（正楷书写） 签字 董事会决议样本 一、时间：______年_____月_____日 二、地点：____________________________________