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理赔申请书 填写前请您阅读本申请书黑体字及背面权益提示 报案编号： 申请人信息 姓名 性别 与出险人关系 □本人 □配偶 □父母 □子女 □其他： 证件类型 □身份证 □其他 证件号码 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行 证件有效期限 年 月 日 国 籍 职 业 固定电话 - 手 机 电子邮箱 联系地址 省/直辖市 市 区/县 领款方式 □银行转帐 □现金 开户银行 银行账号 出险人 姓名 　 性别 　 联系地址 证件类型 □身份证 □其他 证件号码 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行 证件有效期限 年 月 日 国籍 职业 提示：若出险人与申请人为同