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外科急腹症诊治体会 香河县人民医院 崔建国 董宝仓 概述 广义的说,凡以急性腹痛作为就诊的主诉或主要临床表现均可称作急腹症，并通常将其看作是腹部外科急诊的常见病。对于各类外科急腹症，及时采取包括手术在内的有效治疗是最大限度保证疗效,减少合并症,降低致残率和病死率的主要环节。为了达到这一目的，必须尽早作出正确的诊断。但认真分析时才发现：引起腹痛的原因不但涉及临床各科的腹部疾病，甚至一些非腹部疾病。因此在遇到急性腹痛病人时，外科医生应抓住病情要点，运用逻辑推理的思维方法，进行正确有序地分析与判断才能尽早作出正确诊断和及时采取有效的治疗 首先掌握外科常见急腹症的特点 遇到急性腹痛病人，首先可按照腹痛的部位与特征想到该部位常见的可能引起腹痛的几种疾病，然后根据腹痛的症状·体征特点，选择最敏感和特异的特殊检查手段以获得确诊。故将外科常见的急腹症的部位与最敏感和特异的确诊手段列表如下： 外科常见的急腹症的部位与最敏感和特异的确诊手段（表一） 表一 仔细区分手术与非手术治疗的病人 外科急腹症的病人通常具有4个特征：即1持续性腹痛伴定位清楚，有局限性压痛点。2突发性腹痛合并明显抚摸刺激征伴全身中毒反应（白细胞升高·核左移·血容量降低·低血压及腹腔渗出等）。3阵发性剧痛伴恶心·呕吐·腹胀及停止排气·排便。4腹部发现搏动性肿物·局部有血管杂音·病人疼痛难忍，血压不稳定等。据此可将其分为四种急腹症类型，即1急性炎症性（如急性胆囊炎·胆总管炎·阑尾炎·肝脓肿·胰腺炎等）。2内脏穿孔性（如胃·十二指肠穿孔，肠穿孔）。3内脏梗阻性（如小肠机械性梗阻·肠套叠·扭转及结肠梗阻引起的闭袢性梗阻·肠系膜缺血引起的血运障碍性梗阻）和4大血管破裂引起的血管壁剥离性夹层动脉瘤性急腹症。 原则上外科急腹症均有手术指征，但相比之下，四种中的前三类急腹症还可以按照炎症程度的轻重，内脏穿孔的孔径及腹内渗出的多少和内脏梗阻的性质(有无血运障碍），梗阻的程度（是否为完全或部分性梗阻）及发展趋势，决定手术的类型和时间。对炎症轻·范围小·无发炎器官周围炎或腹膜炎·全身情况好·生命体征平稳者，通过实行非手术治疗，有些病人可能获得炎症消退·穿孔闭合·梗阻缓解而暂时不需要手术，或可改为缓解后行择期手术。但非手术治疗期间，若病情不能控制或继续加重者，均需立即改行手术治疗。而第四类急腹症则通常无选择余地，多需安排即刻手术治疗。 确定是否应立即行急诊手术 不论腹痛的诊断如何，凡有下表所列的各种情况时，均应即刻安排急诊手术。（表二） 表二(急腹症病人急诊手术的指征） 体检发现： 肌紧张或肌强直·尤其范围弥散者 局部压痛严重 腹胀加重 高热或低血压病人伴腹痛 腹部体征不肯定但合并： 1败血症（高热·白细胞升高·神志改变） 2出血（不能解释的休克或酸中毒） 3可疑缺血（酸中毒·发热·心率加快） 4保守治疗后加重 放射科发现： 气腹 进行性腹胀 扫描中见到占位性病变，伴发热 内镜发现： 穿孔性或失控性出血病变 腹腔穿刺发现： 血·胆汁·脓·肠内容物或尿 概括急腹症手术指征 概括起来，包括：1·出现生命体征异常，全身情况不稳定。2·腹痛合并内出血引起失血性休克者。3·严重腹膜炎·腹腔渗出增加继发感染·中毒性休克。4·内脏梗阻继血运障碍·导致内脏绞窄时。5·经非手术治疗，观察8h以上，症状加重·血压脉率不稳定者。此外，还应兼顾6·相同条件下65岁以上的老人比年轻人更需及早手术和右下腹痛的急诊手术比左下腹高的因素。 诊断明确有手术指征者的处理 应当完成以下的术前准备后实行手术。具体准备包括：1药物止痛：针对不同的病因选择不同的止痛剂2胃管减压：可缓解腹痛避免误吸3维持体液平衡4控制感染：常选用三代头孢霉素配合甲硝唑点滴5留置尿:监测尿量，指导输液的种类与数量6控制并存疾病：着重控制糖尿病·心脏病·高血压等慢性疾病，以避免术后心脑血管合并症。 对诊断尚未确立病人的处理 对尚未确定诊断的急腹症病人，若病人一般情况好，可继续观察治疗。观察内容包括：1观察症状的变化：凡发病后6小时内症状逐渐加重，腹痛难以忍受或与生命体征恶化相平行时，说明病情在继续发展和恶化。2定期复查体征的变化及发展趋势：应特别注意腹部外形膨胀的程度，是否随症状加重腹胀更加明显，肠鸣音减弱或消失，与腹肌紧张程度相一致显示病人已从局限性腹膜炎发展成全腹性腹膜炎。3必要的实验室检查：如白细胞计数·红细胞压积等4生命体征的变化5必要的影象学检查6必要的腹腔穿刺。经过上述观察，应固定时间复查一次，通常可能有两种情况，即1腹痛逐渐减轻，与查体·化验及影响学检查改变相一致时，则继续观察;2若病人病情在观察期内显示腹痛逐渐加重，腹膜炎日趋明显及