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上海永林实业有限公司 “9·10”火灾死亡事故调查报告 2014年9月10日16时30分左右，上海永林实业有限公司在上海江南长兴造船有限责任公司1#船坞发生一起火灾事故，造成1人死亡，1人重伤。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市水上公安消防支队、市监察局、市总工会、崇明县公安局长兴派出所，并邀请市检察院组成事故调查组，并聘请火灾、船舶方面专家参与事故调查。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下： 基本情况 事故相关单位基本情况 上海永林实业有限公司（以下简称永林公司），法定代表人：李春宏，住所：浦东新区万祥镇万达路218号，经营范围：船舶设备、船舶附件、机电设备安装、维修等。 上海江南长兴造船有限责任公司（以下简称江南长兴公司），法定代表人：王勇，住所：上海市崇明县长兴镇长兴江南大道2468号，经营范围包括：船舶、船舶设备、港口机械、机械电子设备、钢结构、起重机械的销售、设计、制造等。 合同签署情况 2013年12月26日，江南长兴公司（甲方）和永林公司（乙方）签订《船舶工程制造承揽合同（2014年度系统建造）》，约定由乙方承揽甲方2014年期间甲方部分船号的系统建造承包工程。合同履行期限自2014年1月1日至2014年12月31日。 事故发生经过和救援情况 2014年9月10日，永林公司装配班班组长王凯安排组员王哲、王凯强在4号空舱进行栏杆、拉手和扶梯的安装作业。其中王哲负责具体操作，王哲和王凯强相互监护。 14时左右，两人分两次从位于5层平台（从船舶底部计算，以下同）的工艺孔，进入到位于3层平台的4号空舱内进行作业。完成扶梯的拉手安装，并使用割具（气割枪）割除扶梯的临时固定点，然后回到5层平台休息。此时未将所使用的割具带出舱室。 16时30分左右，两人第三次进入到4号舱室进行扶梯安装作业。王哲在将梯子脚、垫片电焊到底板的过程中，火星溅到右脚工作服上引燃衣服。一旁的王凯强在帮助他一起拍打过程中不慎引燃了自己腿上的工作服。王凯强随即通过舱室顶部的通道，逃离至5层平台并报警。此时王哲尚留在4号空舱内，未能及时逃出。 16时47分左右，江南消防队接警后，先后派3辆消防车到达事故现场进行处置。由于事故现场空间狭小且舱内温度高、烟雾浓，救援人员及设备无法到达发生事故舱室。于是，救援人员在撤离事故现场后，开始向舱内打水。 17时30分左右，救援人员开始在4号空舱外侧进行切割，先后切割三次，割开一个约1.13m×0.6m的长方形救援孔。 18时15分，救援人员通过救援孔将王哲救出后立即送第七人民医院抢救。 19时06分，王哲在第七人民医院经抢救无效死亡。 事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故伤亡情况 死者，王哲，男，22岁，河南省新安县人，与永林公司签订劳动合同，工种为装配工。持有《密闭空间工作证》、《焊接与热切割作业证》 伤者，王凯强，男，20岁，河南省沈丘县人，与永林公司签订劳动合同，工种为装配工。持有《密闭空间工作证》。医院诊断：四肢皮肤烧伤21%，Ⅱ°，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86） 直接经济损失 事故造成直接经济损失约90万元。 现场勘查情况和鉴定情况 现场勘查情况 事故发生地点位于江南长兴公司（上海市崇明县长兴镇长兴江南大道2468号）1#船坞在建的H1585A（8888箱）集装箱船。 事故发生区域位于船舶底层向上第3层平台，发生事故的舱室属于7#舱右边压载舱旁4号空舱，该空舱尺寸约为2.3m（长）×2.1m(宽)×2.6m（高）。 4号空舱在3层平台通道一侧有1个窗口，尺寸为1.13m×0.6m，为救援人员在抢救过程中所割。 4号空舱内有2个椭圆形（0.6m×0.45m）出入口， 分别位于舱室顶部右侧及舱室底部左侧。底部出入口扶手已安装完毕，顶部出入口扶梯尚未安装。 4号空舱内发现电焊枪1把、割具（气割枪）1把；焊条若干；烧焦的充电宝(含电池4节）；烧毁的手套；烧焦的皮带等物品。割具（气割枪）与气割皮带连接部位已烧毁。 4号空舱外部，3层平台上留有钢制扶梯一把。经了解，为现场抢救人员在救援过程中从4号舱室内移出。 专家鉴定情况 事故发生后，调查组聘请专家对现场留下的割具（气割枪）进行气密性试验。将割具的氧气阀门紧闭后，在使用空气仅接通氧气阀门的状态下放入水箱，发现有大量气泡出现。 专家结论：“发生事故的直接原因是割具氧气严重泄漏在舱内形成大量富氧而引起事故。” 医院结论 上海市第七人民医院出具的《居民死亡医学证明书》（2014 No.109