东城区机电类特种设备检验申请单.docVIP

东城区机电类特种设备检验申请单 编号： 申请单位 北京XX物业管理有限公司 申请人证照编号9 联系人 XXX 联系电话 1316XXXXXXX 设备类型 电梯√ 起重机□ 轻小型 □ 索道□ 游乐设施□ 其它□ 施工类别 安装□ 改造□ 重大维修□ 定期□ 移装□ 首次□ 设备地址 北京市东城区XXXXXX 制造单位 中国天津XXXX电梯有限公司 施工（维保） 单位 北京XXX电梯工程有限公司 资格证书编号 12345-5 确认竣工日期 1998-9-1 产权（使用）单位（盖章） 上次检验日期 序号 设备名称 设备注册代码(定期) 数量（台） 型号 提升速度 层站（电梯） 起重量（起重机） 1 电梯 30101101012002100009 1 TOEC-40 1.5m/s 8 备注 申请人(签章) 年 月 日 注意事项： 1.根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。”规定，申请人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。 2.在安全检验合格有效期届满前1个月提出定期检验申请。 3.上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外不允许有空项。 4.本表由申请人填写一份。