健康小屋现状调查问卷.pdfVIP

附表2 “健康小屋”现状调查问卷 填表说明：本调查所涉及的“健康小屋”是指提供自助健康检测服务，引导 大众养成自我管理健康意识的场所，凡符合该定义但未被称为 “健康小屋”（例 如健康加油站、自助检测点等）的场所均在调查范围之内。本调查旨在了解我国 “健康小屋”建设现状，不作为任何评比的依据。纸质版调查问卷由每个“健康 小屋”的负责人或知情者填写。选择题请在○或□内打√,填空题请将答案填写 在横线上。各区 （县）行动办将本区（县）所有问卷审核后统一录入网报系统。 （问卷编码由各区县行动办人员在录入时统一填写，编码共九位数，前六位 为调查地点行政编码的前六位，如：北京市东城区的行政编码为110101；后三位 为本区县调查流水号，顺序为001-999。请在每一份问卷的每一页都填写相同的 问卷编码。） 问卷编码：□□□□□□□□□ 填表日期：_________年____月____ 日 省/ 自治区/直辖市：______________ 市/地区：_______________________ 区（县）：_______________________ 街道（乡镇）：___________________ 填表人姓名：____________________ 填表人单位：____________________ 填表人联系方式：________________ 一、基本情况 1. “健康小屋”场所名称 ○(1)健康小屋 ○(2)健康加油站 ○(3)自助检测点 ○(4)其他，请注明:________________ 2. “健康小屋”是否有标志？ ○(1)是 ○(2)否（如选否，请转至第4 题） 5 问卷编码：□□□□□□□□□ 3. “健康小屋”的标志是否有全民健康生活方式行动的图标？ ○(1)是 ○(2)否 4.投入使用（验收）时间：________年____月 5.每周的开放时间（多选题）: □(1)周一 □(2)周二 □(3)周三 □(4)周四 □(5)周五 □(6)周六 □(7)周日 6.开放日每天的开放时间(24小时制，填写平常工作日的开放时间，不考虑节假 日等特殊情况的开放时间；如果为24 小时开放，则填写00:00-24:00)： _____:_____-_____:_____ 7.建设地点： ○(1)社区卫生服务中心/乡镇卫生院 ○(2)社区卫生服务站/村卫生室 ○(3)医院等医疗机构 ○(4)机关单位/写字楼 ○(5)街道/乡镇 ○(6)居委会/村委会 ○(7)社区活动中心/文化广场 ○(8)体检机构 ○(9)社会福利院/敬老院 ○(10)商业场所（商场药店等） ○(11)学校 ○(12)其他，请注明:____________________ 8. “健康小屋”所覆盖的常住人口数（万人）：_________ 2 9.占地面积(m )：___________ 10.空间是否独立？ ○(1)独立的房间 ○(2)公共区域内（如门诊大厅等）相对独立的空间 ○(3)无独立空间（与其他功能区共用空间） 11.筹资方式（多选题）： □(1)卫生行政部门出资 □(2)疾控部门出资 □(3)企业赞助 □(4) 医院等其他医疗机构出资 □(5)其他，请注明：_____________ 12. 基础建设投入费用（单位：万元，无相应费用则填0）： 12.1 购置仪器设备：________________ 12.2 信息系统等软件：__________ 12.3 其他：__________，请注明具体投入项目：________________