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建筑内部装修材料见证取样检验抽样单 JX/QR-30-01-01 *样品名称 标称商标 型号规格 标 称 生产单位 *委托 单位 *名称 *送 样 人 *地址 *手机号码 *见证单位 □建设单位 □监理单位 *施工单位 *工程名称 *建筑面积 *工程地址 *工程性质 □新改扩建 □内装修 *工程类别 □厂房 □公共建筑 □住宅 □其他： *样品数量 *抽样地点 *样品基数 *抽样日期 *燃烧性能等级要求 □A级 □B1级 □B2级 □B3级 适用 标准 □GB8624-2012 *建筑材料及制品种类 □平板状建筑材料 □管状绝热材料 □窗帘幕布、家具制品装饰用织物 □电线电缆套管 □电器、家具制品用泡沫塑料 □其他： *委托单位 签名 （单位公章） 年 月 日 *施工单位 签名 （单位公章） 年 月 日 *见证单位 签名 （单位公章） 年 月 日 以 下 内 容 检 验 机 构 填 写 送 样 人 样品编号 样品接收人 签名 年 月 日 样品状态 □ 符合检验要求 □ 不符合检验要求 封条情况： □完好 □其他： 样品照片： □完好 □其他： 样品原始号 备注： 注：①见证取样工作应在建设单位或监理单位的监督见证下由施工单位实施，委托单位、施工单位和见证单位必须在抽样单上签名盖章。邮寄送达的《检验报告》将按照委托单位地址和送样人员姓名邮寄送达。 ②“*”为必填项。单位若无公章，须提供工商名称核准书复印件。每一批次装修材料应填写一份《抽样单》。《抽样单》一式三联，一联检验机构留存、一联见证单位留存、一联施工单位留存。 ③本抽样单中见证取样的建筑材料燃烧性能等级对应关系依据GB8624-2012为A级（A2级）、B1级（C级）、B2级（E级）。如有其他性能等级要求和试验方法要求，请向窗口提出。 ④汇款户名:江苏省消防器材产品质量检验站 账号:479358216603 开户行:中国银行南京花园路支行，请在“备注”栏内注明与《银行汇款单》一致的汇款单位和汇款人，以备查询。检验机构地址:南京市玄武大道119号 邮编：210042 咨询电话：0250 传真300。