如何选择血液透析的抗凝治疗方案_孙雪峰.pdfVIP

中国血液净化2008年6月第7卷第6期 Chinese Journal of Blood Purification, June 12, 2008, Vol.7, No.6 ·335· ·讲座 · 如何选择血液透析的抗凝治疗方案 孙雪峰 中图分类号：R318.16文献标识码：A 血液透析仍然是慢性肾功能不全患者的主要治 没有显著的脂代谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶 疗手段，作为一种体外循环的治疗模式多数情况下 Ⅲ活性在50%以上；血小板数量、血浆部分活化凝 需要抗凝治疗；但在我国血液透析抗凝治疗方案多 血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D- 为经验性，缺乏标准化治疗方案。血液透析抗凝治 双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高的患者，推荐 疗的目的在于：①维持血液在血管通路和透析器中 选择普通肝素作为血液透析的抗凝药物。 的流动状态，保证血液透析的顺利实施；②预防因 2.2对于临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗 血液透析引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾 凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板数量基本正常； 病；③防止血液透析过程中血液活化所诱发的炎症 但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分活 反应，提高血液透析的生物相容性。因此，合理 化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值 选择血液透析的抗凝治疗方案，是提高血液透析治 轻度延长具有潜在出血风险的患者，推荐选择低分 疗质量的重要环节。那么。如何选择血液透析的抗 子肝素作为血液透析的抗凝药物。 凝治疗方案？ 2.3对于临床上存在明显出血性疾病或出血倾向， 1 正确评价血液透析患者的凝血状态 或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国 尿毒症患者普遍存在凝血活性亢进及血小板活 际标准化比值明显延长的患者，推荐选择甲磺酸奈 化，处于高凝血状态，易于血栓形成；另一方面 莫司他、阿加曲班或枸橼酸钠作为血液透析的抗凝 尿毒症患者又因各种代谢产物等毒素作用，患者血 药物。 小板功能低下，常常导致尿毒症患者的出血倾向。 2.4对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为 因此，尿毒症患者实施血液透析治疗时首先应正确 原发疾病，临床上心血管疾病发生风险较大，而血小 评价血液透析患者的凝血状态，才能合理应用抗凝 板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患者， 剂。对于需要实施血液透析的患者应常规检查血小 推荐每天给与抗血小板药物作为基础抗凝治疗。 板数量、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、血浆部分活化凝血 2.5对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病的风险，国 酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D- 际标准化比值较低、血浆D-双聚体水平升高，血 双聚体、纤维蛋白原定量以及评估脂代谢和骨代谢 浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推荐每天给与低分 的异常程度。有条件的单位推荐实施血小板功能、 子肝素作为基础抗凝治疗。 血浆前凝血酶片段1+2、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合 2.6需要说明的问题：①无论肝素还是低分子肝 物和纤维蛋白肽A的检测。此外，还需评估患者临 素本身都不具备抗凝作用，肝素和低分子肝素都是 床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险。 通过作为辅助因子增强抗凝血酶Ⅲ的作用而发挥抗 2 合理选择抗凝药物 凝作用。因此，对于原发性或继发性抗凝血酶Ⅲ缺 临床上应用于血液透析的抗凝药物主要包括： 乏、抗凝血酶Ⅲ活性低于50%的患者，肝素和低分 ①肝素和低分子肝素，用于增强凝血抑制因子活