宫内iud放取并发防治抢救预案.docVIP

放置、取出宫内节育器并发症 一、子宫穿孔 1.病因 （1）子宫本身存在高危因素 如哺乳期、绝经后子宫，子宫过度倾屈，伴有子宫肌瘤，子宫手术史（如剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史等），未诊断的子宫畸形、子宫发育异常，多次人工流产史或近期人工流产史等。 （2）术者技术因素 术前未查清子宫位置、大小，未按常规操作或操作粗暴。 2.子宫穿孔分类 （1）按子宫损伤的程度分为 ①完全性子宫穿孔：指子宫肌层与浆膜层全部损伤。 ②不完全性子宫穿孔：指损伤累及部分或全部子宫肌层，但未累及浆膜层。 （2）按子宫损伤与邻近脏器的关系分为 ①单纯性子宫穿孔：指损伤仅累及子宫本身。 ②复杂性子宫穿孔：指损伤子宫本身的同时，邻近脏器如肠管、大网膜、膀胱亦受累及。 3.临床表现 （1）疼痛 多数在手术过程中受术者突感下腹剧痛、撕裂样疼痛，少数患者疼痛不剧烈或无痛，有时术时疼痛不明显，但术后因出血或感染而出现持续性隐痛、钝痛或胀痛。腹部检查可有肌紧张、压痛、反跳痛。 （2）出血 出血量根据子宫穿孔的部位、有无损伤血管而不同，可表现为内出血或外出血。内出血诊断较困难，当出血量超过500ml时，腹部叩诊可叩及移动性浊音。损伤大血管时可出现血压下降、脉搏细速等休克表现。 （3）器械落空感 多数子宫穿孔发生时术者可感器械落空感。用探针探查宫腔深度时，常超过子宫应有深度或超过原探查的深度。取环钩损伤时，有时取环钩难以取出。 （4）取环钩穿孔合并其他脏器损伤时，可钩出肠管、大网膜等组织。 4.诊断 （1）单纯性子宫穿孔可无任何临床症状或仅有轻度下腹痛。术者在术中可突感“落空感”或“无底感”；手术器械常超过子宫应有深度或超过原探查的深度。 （2）复杂性子宫穿孔症状较多样，可有疼痛、出血及脏器损伤等表现。 ①下腹剧烈疼痛，疼痛部位较为明确。 ②伴有腹腔内出血时，腹部查体可有肌紧张、压痛、反跳痛。 ③内出血量超过500ml时，腹部叩诊可叩及移动性浊音。 ④有阔韧带血肿时，妇科检查可发现子宫偏向一侧，另一侧可扪及包块，局部压痛明显。 ⑤有肠管损伤时，除腹痛外还可有进行性腹胀，腹部叩诊可发现肝浊音界消失。立位腹部平片可见膈下游离气体。 ⑥取环钩穿孔合并其他脏器损伤时，可钩出肠管组织、脂肪组织、大网膜组织、输卵管组织、卵巢组织等。 ⑦B超检查提示子宫浆膜层缺损，盆腹腔积液。 ⑧开腹或腹腔镜检查可直视子宫穿孔部位、损伤程度肌内出血等情况。 5. （1）发现或怀疑子宫穿孔，必须立即停止手术操作。 （2）保守治疗 若术中发生单纯性子宫穿孔，如探针或小号宫颈扩张器等穿孔小，未放入IUD、无出血症状及腹膜刺激症状等，患者一般情况良好，应住院严密观察血压、脉搏、体温、腹部压痛及腹膜刺激征、阴道流血等，一般观察5－7天。同时应用抗生素、止血剂及宫缩剂预防感染和出血。 （3）腹腔镜治疗 在放置、取出IUD时并发单纯子宫穿孔，穿孔面积比较小，而IUD已放置到子宫外（进入盆腹腔），可在腹腔镜下明确诊断并取出IUD，同时穿孔处可在腹腔镜下电凝止血或缝合创面。 （4）剖腹探查 如无腹腔镜条件或穿孔较大，腹腔镜下难以缝合者，特别是取环钩穿孔，症状严重者，或因穿孔保守治疗过程中发现腹痛加剧，体温升高，腹膜刺激症状加重，或出现休克者，应及时剖腹探查。子宫穿孔合并脏器损伤时，应立即剖腹探查，视损伤程度进行子宫修补或切除子宫，修补损伤的脏器等。 二、术时出血 1.病因 （1）组织损伤 多见于24小时内出血。例如宫颈管损伤、子宫穿孔、子宫内膜损伤等。 （2）感染 多见于放置数天后再出血合并其他感染者。多为局部子宫内膜受压坏死，感染引起。以哺乳期放置为多见，也见于人工流产同时放置IUD者，可因妊娠组织物残留和／或感染。 2.诊断 IUD放置术时及术后24小时内出血量超过100ml，或有内出血超过100ml，或者放置术后流血7～14天，出血量超过100ml者，可诊断为放置IUD后出血，严重者可导致休克。前者多系术中组织损伤所致，如子宫穿孔，宫颈管损伤，子宫内膜损伤，后者多为局部子宫内膜受压坏死，感染引起。 3. （1）手术当时出血者 首先用止血剂及缩宫药物。出血多者，需补足血容量。疑有子宫损伤时，不可做诊断性刮宫，必要时施行腹腔镜检查协助诊断。病情严重者，必要时剖腹探查，损伤严重，出血难止者，需手术修补或子宫切除。 （2）放置数天后出血者 首先给予止血、抗感染等治疗，无效者应及时取出IUD，或同时行诊断性刮宫，并用宫缩剂止血。刮出物送病理检查。 （3）人工流产同时放置IUD后出血者 应考虑妊娠组织物残留可能，应进行诊断性刮宫，清除宫腔残留组织，同时取出IUD，术后应用抗生素。 三、术后感染 1.病因 （1）原有生殖道感染，未经治愈而放置节育器。 （2）器械及操作消毒、灭菌不严格。 （3）手术时合并子宫穿孔、其他脏器损伤等。 （