慢性病患者服务工作.docVIP

高血压、糖尿病患者健康服务工作流程 乡村医生登记本村已确诊高血压、糖尿病患者名单 上报卫生院,并向患者发放宣传告知书 （一式2份、交卫生院1份，留村1份） ↓ 卫生院汇总 ↓ 村卫生所责任医生对病人实行专案管理 （档案有随访记录表、体检表） 并落实四次随访记入随访表，录入信息平台 ↓ 卫生院门诊医生对35岁以上首诊病人进行高血压筛查，确诊后反馈给村卫生所进行登记管理。对管理的患者预约体检（村卫生所组织、卫生院体检） ↓ 体检结果反馈给乡村医生，乡村医生根据体检结果对患者进行指导和健康教育，将体检表录入信息平台。 ↓ 年末将资料存入健康档案 高血压、糖尿病患者健康服务工作内容 1、对35岁以上常住居民到村卫生所和卫生院就诊时进行筛查。 2、高血压、糖尿病患者登记造册。 3、一年一次体检。 4、一年四次随访。 5、体检随访资料录入计算机。 6、年末资料归档。 高血压、糖尿病患者健康服务工作职责 卫生院：35岁以上门诊患者筛查；汇总全乡高血压、糖尿病患者名册；一年一次体检并作出评价，督促乡村医生随访。 卫生所：发现高血压、糖尿病患者随时登记（每月开例会时报卫生院）；组织患者到乡镇卫生院体检；1年4次随访工作；随访体检后及时录入计算机；纸资资料年末归档。 高血压、糖尿病患者健康服务资料要求 卫生所： 有专用档案盒。盒内资料：辖区慢性病病患者花名册，面性病患者工作台帐，慢性病患者随访记录，面性病患者体检表。 卫生院： 有专用档案盒。盒内资料：辖区慢性病病患者花名册 各行政村慢性病患者统计表。 乡（镇）高血压患者健康管理服务统计表 年 行政村 高血压患者人数 参加服务管理人数 体检数 备注 乡（镇）糖尿病患者健康管理服务统计表 年 行政村 糖尿病患者人数 参加服务管理人数 体检数 备注