2010第十届黑皮盃路跑赛.doc

2010第十屆黑皮盃路跑賽 個人報名表 報名截止日期：11月1日（星期一） 參賽聲明若無勾選視同同意此聲明本人已閱讀過本活動之競賽規程並同意大會於競賽規程中所約定之事項，亦保證本人身心健康，志願參加比賽，競賽中若發生任何意外事件，願自行負責，一切責任與主辦單位無關；亦明白此項比賽的錄影、相片及成績於世界各地播放或展出及登出於本會網站上，本人亦同意參賽肖像及成績由主辦或被主辦單位授權之單位用於宣傳活動上。報名（為維護個人報名權益請以正楷清楚、完整填寫）個人資料 PERSONAL INFO 姓名 NAME 身份證字號 ID/PASSPORT NO. 性別 GENDER □男M□女F國籍（本國人免填） NATIONALITY 出生日期 D.O.B 年 月 日(YYYY/MM/DD) 聯絡電話 CONTACT NO. 日DAY 夜NIGHT 行動電話 MOBILE 電子信箱 EMAIL 通訊地址 MAILING ADD. □□□□□ 緊急聯絡資訊 EMERGENCY CONTACT INFO 緊急聯絡人 EMERGENCY CONTACT 關係 RELATIONSHIP 緊急聯絡人電話 EMERGENCY CONTACT NO. 緊急聯絡人地址 EMERGENCY CONTACT ADD. 參賽項目□ 10.9km成鳥男子組 報名費元） 紀念T尺寸（無勾選將發給）□XS □S □M □L □XL □2L 尺寸 XS S M L XL 2L 胸圍 48 50 53 55 58 60 衣長 55 60 63 65 68 69 ※誤差正負1.5公分 B.□ 10.9km成鳥女子組 報名費元） C.□ 5.8km亞成鳥男子組 報名費元） □ 5.8km亞成鳥女子組 （報名費元） □ 2.4km幼鳥男子組 （報名費元） □ 2.4km幼鳥女子組 （報名費元） □當日接駁 （來回車資元） □搭船賞鸕鷀烤蚵之旅 （11/1前預訂報名優待價150元，原價250） □第一梯 8:00~9:00 共 人 □第二梯 9:10~10:10 共 人 □ 黑皮紀念頭巾 報名方式報名表填寫 網 路 http://teputnbr.ngo.tw/ 洽詢電話06-3363751 台南環境保護聯盟 林小姐 或洽:0972032208 活動執行 邱小姐 傳 真 06-3363841 電子郵件 cchana7@ 郵 寄 台南市東門路三段37巷75弄17號 「黑 皮 盃 路 跑 賽 收」 劃撥 戶名：環境保護聯盟帳號：報到方式（報名後領取比賽用之競賽號碼布、紀念） 費用報名費元＋接駁元＋元＋郵資元共計元