防压疮指引及二线值班护士职责.docVIP

压疮预防报告指引 1、所有患者在入院时均应进行全面的压疮风险评估,高危患者（如感觉或运动障碍、潮湿、心功能不全、高龄、高度水肿、营养不良、消瘦等）应列为重点的评估对象。具体如下： （1）评估时间：患者入院时即评估，以后每48小时评估一次。病情变化时随时评估。 （2）评估方法：我科按照《Braden压疮评估量表》进行评估，主要从患者的“感知能力、活动能力、移动能力、营养摄取能力、潮湿度和摩擦力/剪切力”六个方面进行评估。 （3）评估结果：该表满分23分，表示无压疮风险存在；15-18分，表示轻度危险；13-14分，提示中度危险；10-12分，提示高度危险； 9分提示极度危险。 2、 告知患者或家属其存在发生压疮的风险,压疮发生的原因和发展过程。 讲解预防压疮的重要意义以取得患者及家属的配合。 3、 针对该患者存在的压疮危险因素及患者病情采取有效的防护措施。主要措施如下： （1）保持皮肤清洁：保持床单位干净、平紧、无碎屑；及时更换潮湿的被服，温水擦浴，保持皮肤清洁； 尿失禁患者, 要指导膀胱功能训练或采用尿套, 留置尿管等方法保持皮肤清洁干燥;大便失禁患者、及时更换尿布或床单,每次大小便后用温水或湿纸巾轻柔地擦净，并使用凡士林软膏等保护肛周皮肤。 （2）避免局部长期受压：对活动障碍、长期卧床的患者要经常检查受压部位的皮肤情况，定时翻身，必要时使用气垫床，进行各关节功能锻炼，以促进局部血液循环。 （3）加强营养，改善全身的营养状况：病情允许的情况下，给予高蛋白、高热量饮食；必要时采取静脉输血、血浆或人血白蛋白补充。 （4）避免摩擦力：为患者更换体位或使用便器时, 须将患者抬离床面, 避免拖拉﹑拽,减少摩擦力。 4、 确保各项措施的落实: （ 1) 交接班时，每班护理组长和责任护士和交班者共同认真查看患者皮肤情况并记录。 （2) 日班护理组长每日检查并评估患者情况，制定护理措施并开具护嘱，执行护士按护嘱要求准确执行，并在《压疮护理单上》详细记录翻身时间、患者的体位、采取的具体措施、患者皮肤情况。 （3）护士长每日查看患者，就患者现状及护嘱情况作进一步的工作指导。 5：落实上报制度： （1）入院时已发生或或经评估为“难免压疮“的，压疮危险因素评分13分的，经当班护士评估，护理组长确认后报护士长，护士长审核后报护理部，请院压疮专业小组组织会诊。 （2）院内发生或院外带入的压疮（Ⅰ、Ⅱ）：于72小时内填写压疮报告表上交护理部。Ⅲ压疮：于24小时由护士长口头或书面上报护理部及院压疮专业小组。 6：重点交接班，详细记录。 心内科二线值班护士任职资格及岗位职责 一：任职资格 1、具备夜班护士资格。 2、在本科室（或其他医院相关专业科室）工作2年或以上，具备护理师技术职称。 3．必须具备丰富的业务知识和较强的工作责任心，有较强的应急反应能力。 二：岗位职责 1、二线值班护士参与科室的正常轮班，值班当日白天正常上班，24小时二线值班。 2、二线值班护士保持24小时通讯畅通，保证接到呼叫后10分钟内到达科室参与处理突发事件。（原则上不要求住在科室，无法保证10分钟内到达的要求在值班房休息） 3、二线值班护士到达科室后到病房指导或参与完成各项护理工作，组织或协助抢救；解决护理疑难问题；处理护理纠纷等。发现存在的问题及时解决。并在“二线值班本“上详细记录：接到呼叫时间、到达科室时间，参与处理的事件或抢救患者的详细过程及效果，离开科室时间。（所有的时间具体到分钟） 4、遇到无法解决的问题时，应及时向护士长或院总值班汇报。 附表：本科室具备二线值班护士资质护士名单 姓名 职称 相关专科工作时间 曾秋华 护理师 普内12年，心内科4年 廖云珍 护理师 心内科5年 谭红 护理师 心内科5年 巨芙蓉 护理师 心内科5年 陈燕 护理师 心内科4年 刘雪丽 护理师 心内科4年 吴秀文 护理师 老年专科及心内科6年 沈梅芳 护理师 心内科2年