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惠州市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位 　　　　　　　　 申请时间 惠州市劳动和社会保障局印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点医疗机构资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。 四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料： 1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本； 2、药师以上药学技术人员的职称证明材料； 3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况； 4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 5、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。 6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。 单位名称 营业执照号 法人代表 所有制形式 邮政编码 单位地址 联 系 人 联系电话 药品经营许可证号 药品经营合格证号 单位开户银行及帐号 人员构成 合计 小 计 高级职称 中级职称 初级职称 药学技术人员数 营 业 员 其 他 人 员 申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 部门审查意见 社会保险行政 年 月 日