6-1 职业卫生安全许可证申请书.docVIP

申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 使用有毒物品作业场所 职 业 卫 生 安 全 许 可 证 申 请 书 申请单位 取证单位 联 系 人 联系电话 填写日期 新疆维吾尔自治区安全生产监督管理局制样  填 写 说 明 一、本申请书适由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。 二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。 三、申请书表格中单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“所属行业”填写木制家具制造企业、人造板制造企业等；“经济类型”，选择填写国有企业、集体企业、股份合作企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业、其他企业中一项。 四、申请书表格中“单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。 申 请 单 位 单位名称 单位地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 取 证 单 位 单位名称 组织机构代码 营业执照号 注册地址 邮政编码 单位地址 邮政编码 所属行业 经济类型 法定代表人 联系电话 经办人 联系电话 申请情况 初次申请□ 延期申请□ 使用有毒 物品名称 总投资概算(万元) 其中：职业卫生投资 万元 实际总投资(万元) 其中：职业卫生实际投资 万元 职业健康 检查 职工总人数 男 女 职业病危害接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌人数 职业卫生 培训 受培训主要负责人 培训单位名称 应培训人数 实际培训人数 职业卫生 管理措施 职业病防治计划和实施方案 有 □ 无□ 设置或指定的职业卫生管理机构 有 □ 无□ 职业卫生管理制度和操作规程 有 □ 无□ 职业卫生档案和健康监护档案 有 □ 无□ 职业病危害事故应急救援预案 有 □ 无□ 申报材料： □ 1.工商营业执照副本（或者工商预先核准文件）复制件 （1份） □ 2.设置安全生产管理机构、配备安全生产管理人员的文件复制件 （1份） □ 3.企业主要负责人、安全管理人员和接触职业病危害的劳动者经过职业卫生培训合格的证明材料 （1份） □ 4.具有完整职业卫生内容的安全生产责任制和职业卫生管理制度、操作规程目录清单 （1份） □ 5.使用有毒物品作业的主要生产工序说明，使用的有毒物品名称和用量清单 （1份） □ 6.职业病危害因素检测报告、职业病危害现状评价报告书（1年内作业场所职业病危害防护设施通过竣工验收的证明材料） （1份） □ 7.接触职业病危害的劳动者一览表和职业健康检查总结报告复制件 （1份） □ 8.其他相关材料 （1份） 取证单位 意见 单位主要负责人（签字）： （单位公章） 年 月 日 申请单位 意见