一种基于电子病历的首页审核模式介绍.pdfVIP

· 48 · 《中国病案》2015年第 16卷第2期 · 现代化管理 · 一 种基于电子病历的首页审核模式介绍 570311 海 口市 海南省人民医院 王平根 符祥敏 吴 葳 罗文龙 摘要 本文介绍了我院的一种电子病历首页审核模式。该模式在医院电子病历系统建设背景下，坚持 国际疾病分类 “编码主导”、分类诊断与临床诊断 求“同存异”、病案管理人员与医护人员良好 “沟通互动”、 审核过程 “分步实施”为原则，并在多层次、多角度培训的基础上得以循序渐进地进行。模式的实施优化 了病案管理与临床科室工作流程，促进了全院病案管理理念转变，推动了医院信息系统建设，提高了工作 效率，取得了良好效果。 关键词 电子病历；首页；审核 AExamineandVerifyModeoft}leFrontSheetofMedical RecordBasedonElectronicMedicalRecords Wang Pinggen．FuXiangmin．WuW ei，LuoWenlong．HainanPeopleSHospita1．Haikou570311．HainanProvince．China Abstract Thispaperintroducesakindofelectronicmedicalrecordfrontsheetauditmode．Themodelunder thebackground ofelectronicmedicalrecord system construction，adhereto theprincipleofthe international classificationofdiseases”codingdominant”，classificationofdiagnosisandclinicaldiagnosisof seekingcommon ground while putting aside differences”，medical record management personnel and medical staff good communicationandinteraction，review processstep—bv—step”，themulti—level，multi—angletrainingonthebasisof thestepbystep．Thismodeoptimizethemedicalrecordmanagementandclinicaldepartmentsworkflow，promotes themedicalrecordmanagementideatransformation，promotetheconstructionofthehospital informationsystem， improvetheworkingefficiency，hasobtainedthegoodeffect． Keywords Electronicmedicalrecords；Thefrontsheetofmedicalrecord；Examineandverify 当今，在我国规模 以上的三级综合医院都在进 是由医生主观录入 ，如患者的出院诊断。 行不同程度的数字医院建设，而数字医院的一个重 由此提出两个问题 ：医生的出院诊断是否标 要标志是以电子病历系统为核心的医院信息系统。 准?怎样处理临床诊断与分类诊断的异同?集中 无容置疑，电子病历首页…是电子病历最为核心的 到一点就是如何保证医生产生的首页信息是可以 内容之一，是医院信息的高度浓缩。因此，电子病 利用的? 历首页信息的产生、信息的质量控制以及信息的存 基于以上问题，我们在医院信息系统中提出一 储利用 是直接反映一个医院信息工作水平的重要 种新的模式一电子病历首页审核模式。 一 环。本文以国际疾病分类编码为重点，介绍本院 2 流程的设置 一 种基于电子病历的首页审核模式。 2．1审核流程 为了顺利有效地完成每一次审核， 1 研究背景 必须做到：首先，医生必须保证该患者所有医疗工