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连云港市市级创业风险投资基金项目申请表 一、申报单位基本情况单位名称地址邮政编码负责人电话联系人电子信箱单位类型科研型企业（即转制为企业后的科研院所）国有企业集体所有制企业个人独资企业合伙制企业股份有限公司有限责任公司股份合作制企业中外合资企业中外合作经营企业外商独资企业港、澳、台投资企业其他企业主要股东（按股权比例列出前二名）及所占股权比例企业高新技术企业是??????????????否 简要说明（限0字） 二、主要情况 简要说明（限10字）： 三、相关评价指标情况 科技领先 水平 是否有专利 □发明专利 □实用新型专利 □无 □其它： 技术水平 □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 是否纳入国家有关计划 □863计划 □火炬计划 □重点新产品计划 □星火计划 □科技攻关计划 □科技成果重点推广计划 □其它： 获得财政资金资助项目 □中小企业创新基金 □挖潜改造基金 □节能贴息 □归国留学人员基金 □科技三项费用 □软件发展基金 □中小企业国际市场开拓基金 □其他： 产品竞争力 市场占有率 □5%以下 □6—10% □10—20% □20—30% □30%以上 产品利润率 □5%以下 □5—10% □10%—20% □20— 30% 人均产值 □5万元以下 □5—10万 □11—20万 □20万以上 管理能力 获得认证 □ISO90002 □ISO9003 □其它认证： 本科以上占管理团队比例 □30%以下 □30—50% □50—80% □100% 品牌价值 国家等级 □高新技术中心 □工程技术中心 □企业技术中心 □驰名商标 □名牌产品 □全国标准化技术专业委员会单位、分技术委员会单位和工作组单位 □国际标准主要起草单位 □国家标准主要起草单位 □标准化行为4A、3A级 □其他： 省级 □高新技术中心 □工程技术中心 □企业技术中心 □著名商标 □名牌产品 □地方标准主要起草单位 □标准化行为4A、3A级 □服务标准化试点 □其他： 市级 □高新技术中心 □工程技术中心 □企业技术中心 □知名商标 □地方标准主要起草单位 □其他： 广告年投放 □50万以下 □50万—100万 □100万—500万 □500万—1000万 □1000万—2000万 □2000万—5000万 □5000万以上 投资价值 投资回收期 □1年以下 □2—3年 □3—5年 □5年以上 风险倾向性 □政策风险 □市场风险 □管理风险 □ 其他： 项目状况 □研发 □推广 □产业化 吸引投资方式 □增资扩股 □转让股权 □股权质押融资 □出让股权给担保企业 □其他： 所需资金 □100万以下 □100万—500万 □500万—1000万 □1000万—2000万 □2000万—5000万 □5000万以上 区经发部门推荐意见 （盖章） 区财政部门推荐意见 （盖章） 年 月 日 年 月 日 3