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財團法人心路社會福利基金會 郵局轉帳付款授權單 立授權書者(以下簡稱本人)茲同意授權貴行將本人於貴行所開立之存款帳戶，定期定額直接轉帳捐贈財團法人心路社會福利基金會，本人欲終止或變更授權時，須以書面或電話通知，於送達本會之次月始生效。 戶名(帳戶所有人)： 身分證號碼： 公司名稱(帳戶所有人)： 統一編號： 聯絡電話 (日) 分機 (夜) 行動電話： 住家地址 ※為確保收據寄達 郵局存款帳號 存款戶簽章(開戶印鑑章) 郵政存簿儲金－立帳郵局 郵局 局號： 帳號： 此攔務必填寫 本人同意授權存款(發卡)金融機構，自民國 年 月起 每月扣款新台幣□1000元□500元□300元□200元 □其他 元 捐予心路基金會 收據開立資料： □同戶名 □其他：收據抬頭： 身份證字號： 寄送方式：□月寄 □年寄 □免寄送 以下由本會填寫 捐款者資料 □愛心股東編號 □一般捐款編號 主辦行(郵局) 主管： 經辦： 核章經辦： 主管： 經辦： 委託收款機構審查蓋章： ※請直接將以上資料正本郵寄至心路社會福利基金會 104台北市吉林路364號4樓（請勿傳真） 謝謝您關懷並支持心路對智能障礙者及其家庭的服務！ 電話：（02）2592-9778 傳真：（02）2592-8514 地址：104台北市中山區吉林路364號4樓 官方網址：.tw e-mail：syinlu@.tw