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附2：合肥高新区科技保险保费补贴申请表 一、企业基本情况 企业名称 所属行业 通讯地址 邮 编 法人代表 性别 年龄 文化程度 职称 分管领导 电话 手机 传真 联 系 人 电话 手机 E-Mail 全体员工（人） 高管和关键研发人员 固定资 产总额 （万元） 研发设 备总额 （万元） 上年度研发经费投入金额 （万元） 上年度研发经费占销售收入比例（%） 总人数 平均年龄（岁） 人数 平均年龄（岁） 上年度销售收入总额 （万元） 上年度税后利润 （万元） 是否列入其它财政 保险资金补贴计划 目前是否有较 大研发项目 □是 □否 □是 □否 二、主要高新技术产品情况 编号 产品（项目）名称 投产 时间 获奖 情况 专利类别 与专利号 销售收入 利税总额 1 2 3 三、申请理由 我公司是 区（县）注册企业，符合政府对科技保险企业的相关要求。本公司愿积极配合有关部门和机构做好科技保险工作。 申请单位（盖章） 年 月 日 四、参保项目 项 目 份数 总保额（万元） 保费（万元） □ 高新技术企业出口信用保险 □ 高新技术企业产品研发责任保险 □ 高新技术企业关键研发设备保险 □ 高新技术企业营业中断保险 □ 高新技术企业高管人员和关键研发人员团体健康保险和意外保险 □ 高新技术特殊人员团体意外伤害保险 □ 高新技术特殊人员团体重大疾病保险 □ 高新技术企业财产保险 □ 高新技术企业产品质量保证保险 □ 高新技术企业雇主责任保险 合 计 投保起止时间： 年 月 日至 年 月 日 五、申请补贴金额 根据《合肥高新技术产业开发区科技保险资助资金管理办法》，特申请科技保险保费补贴，比例为 （ ）%，补贴金额（ ）元（大写： ）。 法人代表签字： 单位公章 六、审查意见 推荐部门意见（限于孵化器内企业）： （公 章） 年 月 日 科技局初审意见： 经审查，该企业 《合肥高新技术产业开发区科技保险资助资金管理暂行办法》的规定，建议补贴： 等险种。保费补贴比例为 %，补贴金额 万元。 （公 章） 年 月 日 财政局复审意见： 该公司保费补贴比例为 %，补贴金额 万元。 （公 章） 年 月 日 1