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湖南同德职业学院科技成果奖 申 报 书 项 目 名 称： 项 目 编 号： 项 目 负 责 人： 所 在 单 位： 资 助 金 额： 起 止 年 月： 填 报 日 期： 湖 南 同 德 职 业 学 院 科 技 处 制 湖南同德职业学院科技成果奖申请书 （2013年度） 一、项目基本情况 项目名称 要完成人 完成单位 申请单位 （盖章） 参评上级科技进步奖单位 项目密级 项目起止时间 起始： 年 月 日； 完成： 年 月 日 任务来源 A.国家计划 B.省部级计划 C.市级计划 D.学院计划 E. 委托项目 F. 自选 项目编号、资助金额、主要经济指标和主要成果等内容（限300字）： 项目的评价方式 取得评价证明的时间 组织评价单位 评价证明编号 科技成果登记号 授权知识产权（项） 二、项目简介 三、主要科技创新（限5项） 四、推广应用情况、经济效益和社会效益 1.推广应用情况 主要应用单位情况表 应用单位名称 应用技术 应用的起止时间 应用单位联系人/电话 经济社会效益（万） 2．近三年直接经济效益（科技著作类，软科学类项目可不填此栏） 单位：万元 项目总投资额 回收期（年） 年 份 新增销售额 新增利润 新增税收 累 计 经济效益的有关说明及各栏目的计算依据（限300字）： 3．社会效益与间接经济效益（限300 字） 六、本项目曾获科技奖励情况 获奖项目名称 获奖时间 奖项名称 奖励等级 授奖部门 （单位） 七、主要知识产权证明目录 授权项目名称 知识产权类别 国（区）别 授 权 号 八、主要完成人情况表 姓 名 性 别 排 名 出生年月 出生地点 民 族 身份证号 最高学励 毕业学校 技术职称 专业专长 行政职务 电子邮箱 电 话 姓 名 性 别 排 名 工作单位 所 在 地 通讯地址 邮政编码 曾获科技奖励情况 参加本项目的起止时间： 自 至 对本项目技术创造性贡献：（限300字） 本人签名： 年 月 日 八、主要完成人情况表 姓 名 性 别 排 名 出生年月 出生地点 民 族 身份证号 最高学励 毕业学校 技术职称 专业专长 行政职务 电子邮箱 电 话 姓 名 性 别 排 名 工作单位 所 在 地 通讯地址 邮政编码 曾获科技奖励情况 参加本项目的起止时间： 自 至 对本项目技术创造性贡献：（限300字） 本人签名： 年 月 日 八、主要完成人情况表 姓 名 性 别 排 名 出生年月 出生地点 民 族 身份证号 最高学励 毕业学校 技术职称 专业专长 行政职务 电子邮箱 电 话 姓 名 性 别 排 名 工作单位 所 在 地 通讯地址 邮政编码 曾获科技奖励情况 参加本项目的起止时间： 自 至 对本项目技术创造性贡献：（限300字） 本人签名： 年 月 日 九、主要完成单位情况和申请意见 单位名称 排 名 单位性质 所 在 地 联 系 人 联系电话 电子信箱 邮政编码 通讯地址 对本项目主要科技创新和推广应用的贡献：（限300字） 申请理由 声明: 本单位严格按照湖南同德职业学院对科技成果奖申报工作的有关规定和具体要求，如实提供了本申请书及相关材料。对项目完成人及单位排序无异议。本单位提供材料中不存在任何侵犯他人知识产权的情形。 单位（公章） 年 月 日 注：单位性质按如下规范（连同相应的字母）之一填写： A学校 B研究院所 C社会团体 D事业单位 E国有企业 F民营企业 G中外合资 H其他。