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进口废五金电器、废电线电缆和废电机 定点加工利用企业申请表 申请企业： （章） 申请者声明：我声明，我已认真学习并熟悉相关法律法规和政策要求。据我所知，本申请书及所附材料是完整的、真实的和正确的。 法定代表人：姓名 签字 日期 联系人：姓 名 联系电话/手机 传 真 电子邮箱 受理环保部门填写： 受 理 人： 受理日期： 受理意见： 受理 □ 不受理 □ 说明： 1.申请企业应将申请材料送达北京市环境保护局。 2.申请企业填写前应认真学习相关政策法规。相关政策法规可参见环境保护部网站：以及北京市环境保护局网站： 3.申请企业应在提示处加盖公章，企业名称必须与企业公章完全一致。 4.申请书及附带的有关证明材料必须是完整的、真实的和正确的。申请企业对全部申请材料的真实性负责。 5.申请书一式两份，并同时提交电子文件。 6.全部证明材料必须加盖企业公章，提交复印件的，申请企业须在复印件上签署“此复印件与原件相同”字样，并注明日期。 附：《中华人民共和国行政许可法》（中华人民共和国主席令第七号）第七十八条:行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。 一、基本情况 1.1 法人名称 1.2 住所 1.3 法定代表人 1.4 法定代表人文化程度 1.5 工商行政或其他部门批准经营证名称和日期 1.6 注册资本：万元 1.7.1 国税税务登记证号 1.7.2 是否是增值税一般纳税人 上年度进口加工利用基本情况 1.8.1进口废五金电器类废物总量：吨 1.8.2 以集装箱装运方式进口量：吨 1.8.3 以散装方式进口量：吨 1.9进口总金额：万元 1.10加工利用总量：吨 1.11铜产量：吨 1.12铝产量：吨 1.13钢铁产量：吨 1.14塑料产量：吨 1.15不可利用固体废物产生量：吨 1.16销售总金额：万元 1.17实缴国税增值税：万元 1.18生产工人劳动报酬总额：元 1.19生产工人平均劳动报酬：元/人·月 备注：1.铜、铝、钢铁、塑料产量指从废五金电器类废物中拆解所得原材料产量。2.不可利用固体废物产生量指从废五金电器类废物中拆解所得的不能用作原料的固体废物的数量。3.生产工人指直接从事废五金电器、废电线电缆和废电机拆解、分拣作业及相关装卸、打包作业的员工（不包括从事金属冶炼等深加工作业或者行政管理工作的人员）。 二、生产场地、设施、设备情况 2.1 加工利用场所地址： 2.2.1厂区面积（平方米） 2.2.2生产加工区面积（平方米） 备注：1.厂区面积：指加工利用场所所在厂区的总面积，包括办公、道路、生产加工区、仓储等区域的面积。2.生产加工区面积：指拆解处理废五金电器、废电线电缆和废电机的操作区域（包括贮存区域）的面积，不包括金属冶炼等深加工区、行政办公场所、道路以及绿地等其他与直接拆解处理废五金电器、废电线电缆和废电机无关区域的面积。 2.3 申请年加工利用能力： 废五金电器： 万吨；废电线电缆： 万吨；废电机： 万吨 合计： 万吨 2.4场地性质：租赁□ 有土地使用权□（国有土地使用权证书号 ） 其他□ 2.5主要生产设备 设备名称 规格型号 数量 加工的 废物种类 加工所得 产品名称 单台设备加工 能力：吨/小时 备注 三、污染防治设施和措施情况 3.1废水、废气、噪声治理设施情况 3.2不可利用固体废物的分类贮存设施情况及处置方案 3.3其他污染防治措施及需要说明的问题 四、计量与监控设备 计量设备的详细参数并附照片及检验合格证书复印件；24小时连续监控记录至少保存 1 年，详细说明监控设备的数量并附监控点位置图。 五、环境管理制度 5.1 经营管理情况记录簿 5.2 不可利用固体废物的分类贮存设施情况及处置方案 5.3 环境监测方案 5.4 内部管理制度 处室：污防处　　　 联系人：周苑松 联系电话：座机电话号码