进口涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可.docVIP

进口涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可 申请表 产品中文名称 山东省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、本申请表除法定代表人签字 钢笔或签字笔 、申请单位签章外，其他项目一律打印 A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字 ，不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。 2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项，空项填“无”。申请材料中同一项目的填写要前后一致。 3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），企业提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的产品，将不予受理。 产品名称及型号 中文 英文 产品类别 生产 企业 中文 英文 地址 生产国 （地区） 联系电话 联系人 委托 代理 单位 名称 地址 联系电话 联系人 传真 邮编 在华 责任 单位 名称 地址 联系电话 联系人 传真 邮编 保证书 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □1、进口涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表 □2、综合监督执法机构出具的审核意见； □3、在华责任单位授权书； □4、委托采封样产品进口报关单。； □5、生产国（地区）允许生产销售的证明文件； □ 6、在华责任单位的工商营业执照复印件 □ 7、产品材料及配方 8、产品质量标准 9、经卫生部认定的检验机构出具的检验报告（并附上检验申请表、检验受理通知书和产品说明书） 10、产品设计包装（含产品标签，水质处理器须提供铭牌） 11、产品说明书样稿 12、产品中与水接触的主要材料及可能对人体有危害材料的卫生安全合格证明 13、产品彩色照片（系列产品所有型号均应当提交）； 14、委托申报的，应提供委托代理证明 15、完整产品样品1件，大型水质处理器应提供产品照片 □ 16、可能有助于评审的其它资料 如果产品的原产国即实际生产国（地区）与上述生产企业不同，或存在多个国家生产的，或有多个在华责任单位的，应填写此项。 产品实际生产企业名称： 产品实际生产企业地址： 产品实际生产企业所在国： 生产企业与产品实际生产企业之间的关系□委托生产□同属一个集团 其它在华责任单位： 其它需要说明的问题 经办人（委托代理人）证明 委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年 月 日 — 50 — — 3 — 受理编号：鲁卫进水申字（ ）第 号 受理日期：年 月 日