再论医疗费用合理性的法医临床学鉴定.pdfVIP

主国洼匿堂堡途生塞监剑堑盛墨整垫二二全国笈△达洼医堂盔塞速金迨塞篡 再论医疗费用合理性的法医临床学鉴定 李 彦1，曾 斌2，李良宏3，周龙飞4，师洪5 (1．泸州市公安局江阳区分局，四川泸州646000；2．泸州市公安局刑侦支队，四川泸州646000； 3．泸州市人民医院，四川泸州646000；4．泸州市中医医院，四川泸州646000； 5．泸州市公安局纳溪区分局，四川泸州646000) 【关键词】法医临床学；医疗费用；合理性鉴定 随着我国法制宣传的不断深入和公民法律意识的不断增强，医疗费用合理性争议日益增多，相关 司法鉴定也与日俱增。本文对医疗费用合理性进行法医临床学鉴定的问题予以论述，以供同行参考。 1 医疗费用合理性鉴定的必要性 随着医疗卫生体制改革的不断深入和医疗卫生法规的不断完善，医疗收费也不断规范。但是，由 于部门利益的驱使和趋利心理的影响，医疗费用不合理问题依然广泛存在，过度检查和治疗、小病大 治、小伤大养、伤病同治、搭车开药等现象普遍存在，以致医疗费用虚高不下，医疗资源大量浪费。 在事故、伤害案(事)件中，由于伤者及其亲属索赔等趋利心理的影响，有追逐高医疗费用的 倾向，特别是在他方垫付医疗费用的工伤事故、交通事故、灾害事故中较为突出。追求多开药、开好 药、开贵药、搭车开药，这也与医方追求效益相合，造成医疗费用过高。 为了规范医疗行为，提高有限医疗资源和社会资源的利用率，医疗费用合理性鉴定势在必行。 2 医疗费用合理性鉴定的基本依据 2．1一般法规 ． 《执业医师法》和《侵权责任法》可规范医师的执业活动，包括使用药品和医疗器械、实施医疗 检查等，是审查、判断医疗行为及其医疗费用合理性的前提。 最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中的有关规定，对医疗 费、住院费和诊断证明进行了规定，是医疗行为及其医疗费用的合理性审查的依据，也是司法审查的 重要内容。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 2．2技术规范 卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部组织制定的《临床诊疗指南》(卫医发[2006]139 号)和《临床技术操作规范》，用于推进医疗工作科学化、规范化进程，规范医疗卫生机构和医务人 员执业行为，提高医疗质量，保障医疗安全，保护人民健康和生命安全。上述规范是审查、判断医疗 行为及其医疗费用合理性问题的重要依据。 2．3专门法规 卫生部委托中国医师协会、中国保险行业协会、中华医学会组织制定了《道路交通事故受伤人 员临床诊疗指南》(卫医发[200／]175号)，用于规范道路交通事故受伤人员医疗救治诊疗行为， 提高有限医疗资源和保险资源的利用率。上述法规是审查、判断受伤人员医疗行为及其医疗费用合理 性的专门法规和直接依据，且不仅适用于评价对道路交通事故受伤人员实施医疗行为费用的合理性， 而且适用于其他原因造成的受伤人员相关费用的审查。 150 法医临床学 3 医疗费用合理性鉴定的基本方法 3．1 审查医疗行为的合理性 审查医疗行为的合理性，首先要审查医疗行为的针对性。根据伤病情况，结合病历资料、医疗票 据和费用明细，审查医疗行为是否具有针对性，即是否对症施治，与待鉴伤病无关的诊疗行为和由此 产生的医疗费用，不具有合理性。为此，要注意以下几方面： 单纯性伤病侧重从医疗行为的合理性人手，审查医疗费用中是否存在搭车开药、冒名顶替、无 关的检查项目和治疗措施产生的费用。 诸伤共存、诸病共存侧重从医疗费用的相关性人手，审查医疗费用针对性、合理性，费用中是 否存在多伤同治、多病同治、新旧同治等现象，以及由此产生的医疗费用。 伤病共存侧重从伤病的关联性人手，全面分析、综合把握伤病参与度，审查医疗费用的关联性 和合理性。①损伤与疾病无关，但伤病同治，诊疗无关疾患的医疗费用应不具有合理性；②损伤诱发 潜在性疾病或者导致原有疾病复发，诊疗诱发疾病或复发疾病的必要费用，应具有合理性；③损伤对 疾病有一定的促进或加重作用，诊疗新近损伤及并发症或继发症的医疗费用应具有合理性，诊疗原有 疾病的费用，可以遵循对症、适时、必要的原则，按照其参与度(原因力)核定其合理性。