中山大学北校区课室借用申请表.doc

中山大学北校区课室借用申请表 保责声明 我保证遵守《中山大学北校区课室管理规则》《中山大学北校区课室管理公约》，保证课室使用正常、安全、文明，保持安静，不影响上课与自习；保证所借课室，不代借、不商用、不租售；保证活动内容合法属实，不违反校规校纪，不做有影响学校声誉和信誉。 同意 □ 不同意 □ 特别注意事项 提前一天办理借用手续；② 不得在课室内搞联欢唱K等影响自习的活动； ③ 10人以下的活动请不要借用占用课室。 申请人 电话 借用单位 人数 用途性质情况 是 否 涉 外:是 □, 否□ (本款指涉及外国事件或人士) 是否有关校外:是 □, 否□ (本款指涉及校外单位或人士) ★（涉外、校外应到外事处或保卫处备案，大型活动应到保卫处备案） 借用时间 □上午 年 月 日(星期 ) □下午 时(或节) □晚上 申 请 理 由 （请写明活动主要内容和方式、主讲人来源、参加人员、邀请人员等情况，若有播放影片的，请写明片名和主要内容） 申请人签名： 年 月 日 借用人主管单位审 批 （借用主管单位负责对课室借用者进行实质性审查，签名并盖公章） 负责人签名： 年 月 日 盖公章 保卫备案情况 负责人签名： 年 月 日 盖公章 医学教务处 审 批 负责人签名： 年 月 日 盖公章 医学教务处制