围术期低体温的研究进展.docVIP

围术期低体温及进展 体温是重要的生命指征，正常的体温是机体各项机能得以维持的关键。Sesser（1）将机体核心温度34℃-36℃定义为低体温，而它是麻醉以及外科围术期的常见并发症。有研究显示（2）50%-70%的手术患者出现低体温。患者常主诉术后初期的寒冷不适是住院期间最为痛苦的体验之一，有时甚至超过疼痛。低体温有利的降低机体代谢率、减少耗氧量、增加组织器官对缺血、缺氧的耐受力等。36.5℃~37.5℃。常规的保温措施下，有约一半的患者术中的核心体温低于36℃，有1/3者低于35℃，而未保温者术后初期体温多在34℃ 左右[3]。因此麻醉对体温调节系统的抑制是导致围术期低体温的最主要原因[1，4，5，6，]。全麻时，意识的丧失意味着行为性调节机制的丧失,药物抑制中枢性体温调节反应（如全麻降低体温调节反应的阈值，阈值间范围从0.2℃增至4℃[1,5,7, 8]）,且麻醉药多能直接扩张血管,以及肌松药对寒颤反应抑制,因此几乎所有的全麻患者都可出现低体温[1,5,6,7,8]。椎管内麻醉引起的体温改变曾一度不被认识，椎管内麻醉时的体温监测也被忽视[9,10]。近期的一项调查显示：仅有33%被调查的麻醉医生在椎管内麻醉时监测体温[10]。正常机体对外周温度的感觉主要是冷感觉，而椎管内麻醉时，外周冷感觉的传入纤维被阻断，使得中枢误认为被阻滞区域是温暖的，行为性调节被抑制[11]；复合麻醉同时从中枢和外周抑制体温调节机制，较单纯全麻或单纯硬膜外麻醉更早出现再分布低体温，线性期体温下降速度也更快 [4,12 ]　　　　 1.2病人自身的特点 老年人体温调节能力下降，婴幼儿由于中枢神经系统发育尚未完善，体温调节能力差，因此更容易发生围术期低体温[4]。美国麻醉医师协会（ASA）给病人的分级级别显示，病人分级越高，其发生低体温的几率越高[13]。此外，当病人为创伤、脑损伤、烧伤或伴有严重感染、甲状腺功能异常、过度瘦弱等情况时，更容易出现围术期低体温。 1.3环境温度影响 手术室的室温一般控制在22℃左右，这样既可以为术者创造良好的工作环境，又有利于减少微生物的繁殖。但是对于病人来说，皮肤温度与环境温度相差过大，使辐射和对流散热明显增加，再加上麻醉药导致的体温调节机制受损，使病人很容易受环境温度的影响，出现低体温。研究指出，在19℃－21℃的手术室环境下，至少有50%的病人会出现低体温[14]。 1.4输入大量室温液体或血液 手术过程中，大量输入室温液体或血液会明显降低机体温度。有研究显示成人每输入1L室温下的液体或每输入200ml4度血液，核心体温会降低约0.25℃[15]。 1.5室温冲洗液 有学者研究发现[16]对于使用大量冲洗液的手术（如腹腔镜、关节镜手术）来说，室温冲洗液可以将冲洗部位周围的温度降低10度左右，而局部的低体温能通过血液循环导致机体的核心体温下降[17]。 1.6其它 如皮肤消毒剂在体表挥发带走机体大量热量导致体温下降；手术体位的影响，术中抬高下肢会降低血管收缩阈值，加重体温的下降；此外，开放的创面以及暴露的脏器散热导致热量丢失也不容忽视。 2围术期轻低体温对机体的影响 2.1增加心血管系统并发症 Frank[17]等人的前瞻性随机研究显示高危患者核心温度下降1.3°C，其发生不良心脏事件的机率增加2倍，机制尚不清楚.此外，低体温还可以引起低钾，而低钾是引起室性心动过速，心室颤动等心律失常的重要原因[18]。围术期低体温还会增加循环血中儿茶酚胺的水平，导致病人出现高血压和全身血管收缩反应，从而增加病人发生心血管并发症的几率。 2.2降低机体免疫力 低体温能直接损害机体的免疫功能，抑制中性粒细胞的氧化杀伤作用，减少多核白细胞向感染部位的移动[19]；另一方面，低体温会降低外周血单核细胞分泌细胞因子的活性[20]。而这些因素共同作用的结果是病人抵抗力下降。Flores等[21]通过对261例手术病人的研究指出，围术期轻低体温者伤口感染率是体温正常者的6.3倍。 2.3对凝血功能的影响 低体温对病人的凝血功能有双重影响，一方面，低体温可使循环血中血小板数目减少，血小板粘附、聚集能力下降，并降低凝血因子活性，从而导致出血时间延长[22]。许多临床研究证实，术中低体温会增加病人出血量和对输血的需要[23，24]。国外的一项Meta分析指出，术中轻度低体温会使病人失血量增加16%左右，输血的相对危险度增加22%[25]。另一方面，低体温会导致周围血管收缩、静脉淤滞和组织氧供减少，进一步引起深静脉血栓形成。全工体温（34℃）还会加速小动脉和小静脉内的血栓形成[26]。 2.4延长术后恢复时间 术中低体温会使麻醉药和肌松剂的代谢和排泄时间延长，并使挥发性麻醉药的组织溶解性提高，从而延长麻醉恢复时间。此外，术中低