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嘉兴市科技计划项目验收申请书 计划编号：项目名称： 计划类别： 起止年月： 申请单位：　　　　　　　　　　（盖章） 申请验收申请验收时间：联系人及电话： 计划类别 代码 项目类别 代码 行业分类 代码 技术领域 代码 学科领域 代码 技术来源 代码 开始日期 完成日期 科技局主管处室 农社处 项目总经费（万元） 财政科技经费 自有资金 银行贷款 其它 ? 二、承担单位 第一承担单位 单位名称 嘉兴市中医医院 3 所在地 南湖区 嘉兴市中山东路1501号 314001 单位E-mail jxzyy001@163.com 电话（传真） 0573 联系人 开户银行 嘉兴建行秀洲支行 33001638035050001509 合作单位 单位名称 组织机构代码 职责 1 嘉兴市中医医院3 承 2 3 4 5 6 7 8 单位总数 1 三、项目负责人及项目组成员 项目负责人 姓名 身份证号码 手机号码 E-mail 学历 学位 职称或职务 专业 在本项目中的分工 负责课题设计，论文发表 嘉兴市中医医院 姓 名 身份证号码 工作单位 职称/职务 学位 从事专业 项目分工 人员总数 高级职称 中级职称 博士 硕士 四、项目（00字）包括研与国内外同类技术的比较等项目合同规定的主要 五、项目实施绩效情况 项目实施经济效益 累计产值（万元） 累计利润（万元） 累计税金（万元） 出口创汇(万美元) 预计 实际 预计 实际 预计 实际 预计 实际 项目实施社会效益 预期 实际 科技创新 成果 论文数 专利申请数 发明专利申请数 专利授权数 发明专利授权数 预计 实际 预计 实际 预计 实际 预计 实际 预计 实际 其他成果形式和数量 预计 0 实际 0 人才培养 （人） 高级职称 中级职称 博士 硕士 预计 实际 预计 实际 预计 实际 预计 实际 解决的关键技术、创新点以及获得自主知识产权、成果应用和产业化 六、项目资金使用情况 总经费 其中财政科技经费 预算 实际 预算 实际 1．设备费 2．材料费 3．测试化验加工费 4．燃料动力费 5．差旅费 6．会议费 7．合作协作研究与交流费 8．出版/文献/信息传播/知识产权事务费 9．劳务费 10．专家咨询费 11．管理费 12．激励费 13．其它费用（明细说明） 合计 七、提供验收的资料目录 签名　年　　月　　日（盖章） 九、处意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　签名年　　月　　日 、综合计划处意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 签名年　　月　　日 建议验收组成员名单 姓名 工作单位 现从事专业 职务/职称 6 7 8