进口涉及饮用水卫生安全产品.docVIP

进口卫生行政可 产品中文名称 山东省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)，不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。 2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项，空项填“无”。申请材料中同一项目的填写要前后一致。 3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），企业提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的产品，将不予受理。 产品名称及型号 中 文 英 文 产品类别 生产 企业 中 文 英 文 地 址 生产国 （地区） 联系电话 联系人 委托 代理 单位 名 称 地 址 联系电话 联系人 传 真 邮 编 在华 责任 单位 名 称 地 址 联系电话 联系人 传 真 邮 编 保 证 书 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、进口涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表 □ 2、产品材料及配方 □ 3、产品质量标准 4、经卫生部认定的检验机构出具的检验报告（并附上检验申请表、检验受理通知书和产品说明书） 5、产品设计样稿 8、产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件 9、委托申报的，应提供委托代理证明 10、可能有助于评审的其它资料 □ 11、完整产品样品1件，大型水质处理器应提供产品照片 委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年 月 日 收到申请书日期： 年 月 日 卫生监督员签名： ? 现场监督 意见： 经办监督员签名： 年 月 日 ? 卫生监督 机构意见 分管领导签名： 年 月 日 审批许可项目 年 月 日 （公章） 发证日期 ： 年 月 日 编号：鲁卫进水申字（ ）第 号 有效期： 年 月 日至 年 月 日 受理编号：鲁卫进水申字（ ）第 号受理日期： 年 月 日