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在肝硬化腹水形成后，大量血清白蛋白和电解质渗入腹腔，治疗中因严格限钠，Na+和Cr摄入和 补充不足，同时又长期给予大剂量利尿剂，Na+和C1‘大量排出，而补充的是单纯的葡萄糖液，这使患 者在血№+大量减少情况下又呈稀释性下降，形成严重的低钠血征。低钠血症所形成的低渗状态，可 使水分从细胞外向细胞内转移，细胞外液量减少，使细胞对水的屏障作用减弱，水肿的细胞液渗入浆 膜腔，使腹水呈逆交换状态，当血浆渗透压低于腹水渗透压时，腹水将增加并使血容量进一步减少， 造成腹水无法消退的局面，甚至会加重病情。而且据Borroni等研究发现，在低钠血症的患者中， 血钠水平越低，预后越差，其病死率(尤其是短期死亡率)越高。另外严格限钠，还可引起病人食欲减 退，疲乏无力，神志淡漠、嗜睡，腹胀，肌肉痉挛，恶心，呕吐，甚至出现昏迷等一系列临床症状。经证 实肝硬化腹水患者的肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)的激活也与血浆低钠有关，这些因素都 会影响腹水的消退。 笔者通过临床观察，补钠治疗治疗肝硬化腹水效果优于限钠治疗，补钠可使血钠、血氯保持在 一定的正常范围，且腹水消退时间也短于限纳治疗。另外，补钠还能减少低渗性脑病、肝肾综合征 的发生率，从而降低肝硬化腹水患者的病死率。由此可见，在使用利尿剂的同时适当配合补钠治疗 不仅能增强利尿效果，还能防止因低钠血症而诱发的肾功能损害，有利于腹水的消退，其预后优于限 纳治疗，能够提高患者的生活质量并缩短住院时间。 肝衰竭内毒素血症的中西医治疗 高方媛 王宪波 首都医科大学附属北京地坛医院中西医结合中心(100015) 【摘要】近年来，内毒素的主要成分是革兰氏阴性菌细胞壁上的一种脂多糖 核心多糖，是细菌类属共同抗原：内层为类脂A，有较恒定的分子结构，为其毒性部分，可介导多 种生物学效应，引起严重的全身炎症反应和器官损害。肠源性内毒素血症与与肝损害互为因果关系， 并对肝炎重型化的发生与发展起到关键作用。动物实验证实各种实验性肝病多伴有肠源性内毒素血 症。尽管对各种急、慢性肝炎、肝硬化、重型肝炎等患者的肠源性内毒素血症发生率报道不一，但 普遍认为肝病时存在程度不等的肠源性内毒素血症，尤以重型肝炎更明显，了解其作用机制对于肝 衰竭及并发症的预防和治疗都有十分重要的意义。本文从内毒素血症的产生、发生机制、诊断及治 疗等方面对其作一综述。旨在揭示中西医在治疗肝衰竭肠源性内毒素血症方面的研究现状。 论健脾和胃法在慢加急性肝衰竭治疗中的作用 王宪波 高方媛 首都医科大学附属北京地坛医院中西医结合中心(100015) liver 慢加急性肝衰竭(acute-on-chronicfailure，ACLF)是是指在慢性肝病基础上出现的急性肝功 ·390· 能失代偿，以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要临床表现，在我国乙型肝炎病毒感染 是其主要病因。乙型肝炎慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)病情进展迅速，死亡率高，预后差，消化 道出血、肝肾综合征、电解质紊乱、肝性脑病、凝血酶原活动度及抗病毒治疗时机是影响患者生存 时间的独立危险因素。我院在中西医结合救治肝衰竭方面积累了丰富经验，经过几代人的努力和探 索，对于乙型肝炎慢加急性肝衰竭提出了“基于核心病机的病．证．症结合”的治疗理念，总结出“解 毒凉血重通腑、健脾化湿顾中焦”的学术思想，取得了良好的临床疗效。“解毒凉血重通腑，健脾 化湿顾中焦”是一个整体治疗方案，其内涵包括清热解毒、凉血活血、通腑泻浊和健脾化湿法等系 统治疗方法。虽是一个系统整体方案，但有主次之分，其要义为根据病情发生发展的不同阶段以及 正邪交争的虚实表现，治当谨守病机，或以解毒凉血祛邪为主，或以健脾培补中焦为要，或一法为 主再辅以它法，或多法并用，病证结合，方能取得良好疗效。本文重点就健脾和胃，培补中焦的治 疗法则在慢加急性肝衰竭中的应用进行探讨。 1慢加急性肝衰竭的“四高主症”是脾胃运化失常的临床表现。 慢加急性肝衰竭主要临床表现为“四高症”，即高度乏力、腹胀、厌食和黄疸，这正是“见肝 之病，知肝传脾”导致脾胃运化失常的表现。中医理论认为，脾胃五行属土，共居中焦，脾主运化、 主升清，胃主受纳腐熟、主降浊，为气机升降的枢纽，气血生化之源；肝体阴而用阳，主疏泄，其 性升达，五行属木。肝脾之间以其气机相调，营血互养而相互为