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学生 填表说明 学校汇总 班级登记汇总 学校名称： 单位：人/元 序号 班级 参保人数 个人缴费金额 基本医疗人数 大病保险人数 合计 正常 低保 重残 合计 漯河市城镇居民基本医疗保险参保登记汇总表 学校编号 学校名称 学校类别 学校性质 邮编 联系电话 联系地址 学校人数 重残人数 电子信箱 缴费额（元） 学校登记信息（由学校填写） 低保人数 参保学生信息（由学校填写） 正常参保人数 缴费标准（元） 参保人数合计 缴费合计（元） 复核人（签章） 核定人（签章） 核定日期 学校意见（签章） 审核意见 审核人 审核时间 复核意见 复核人 复核时间 经办机构意见（签章） 拟参保人数 漯河市城镇居民基本医疗保险学校参保（班级）登记表 漯河市城镇居民基本医疗保险学校参保（学生）登记表 性别 民族 城镇居民身份 户主身份证号码 身份证号码 姓名 出生日期 户主姓名 是否参加大病 重度残疾 政治面貌 婚姻状态 所在办事处 健康状况 邮政编码 大病缴费档次 低保标志 低保证号 特困家庭标志 残疾等级 残疾证号 文化程度 劳动模范 所在区 所在街道 户籍所在地 通讯地址 家庭地址 备注 班级： 医疗保险经办机构审核信息（由经办机构填写） 说明: 性别中只能录入1或2.1代表男,2代表女. 出生日期：请填写 yyyy-mm-dd 的格式 民族:只能录入01,02,03 ….01代表汉族,02代表蒙古族,03代表回族. 城镇居民身份：只能录入3，10，11. 3表示学生 10表示学龄前儿童，11表示一般居民 是否参加大病：只能录入1，0. 1表示是，0表示否 大病缴费档次：只能录入01，02，03. 01代表30，02代表60，03代表90 低保标识：只能录入1，0. 1表示是，0表示否 重度残疾：只能录入1，0. 1表示是，0表示否 残疾等级：01 一级 02 二级 03 三级 婚姻状况：1未婚 2已婚 3丧偶 4离异 5其他 政治面貌： 01 中国共产党党员 10 博士后 02 中国共产党预备党员 11 博士 03 中国共产主义青年团团员 12 硕士 04 中国国民党革命委员会会员 21 大学 05 中国民主同盟盟员 31 大专 06 中国民主建国会会员 40 中专 07 中国民主促进会会员 50 技校 08 中国农工民主党党员 61 高中 09 中国致公党党员 62 职高 九三学社社员 63 职专 台湾民主自治同盟盟员 70 初中 无党派民主人士 80 小学 13 群众 90 文盲或半文盲 99 其他 健康状况： 1 健康或良好 2 一般或较弱 3 有病 4 有生理缺陷 5 有残疾 9 其它 数字代码 民族民称 01 汉族 土族 02 蒙古族 达斡尔族 03 回族 仫佬族 04 藏族 羌族 05 维吾尔族 布朗族 06 苗族 撒拉族 07 彝族 毛难族 08 壮族 仡佬族 09 布依族 锡伯族 朝鲜族 阿昌族 满族 普米族 侗族 塔吉克族 瑶族 怒族 白族 乌孜别克族 土家族 俄罗斯族 哈尼族 鄂温克族 哈萨克族 德昂族 傣族 保安族 黎族 裕固族 傈僳族 京族 佤族 塔塔尔族 畲族 独龙族 高山族 鄂伦春族 拉祜族 赫哲族 水族 门巴族 东乡族 珞巴族 纳西族 基诺族 景颇族 柯尔克孜族 外国血统中国籍人士 4位年度+2位班级编号。例：200901 学校名称： 班级： 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 7.00 8.00 9.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 24.00 25.00 26.00 27.00 28.00 29.00 30.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 7.00 8.00 9.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 24.00 25.00 26.00 27.00 28.00 29.00 30.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 7.00 8.00 9.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 24.00 25.00 26.00 27.00 28.00 29.00 30.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 7.00 8.00 9.00 10.00 11