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我院医疗保险费用管理工作探讨 广东省连州市人民医院李晓燕 【摘要】 目的：加强医保费用管理，降低参保人就诊费用，加快医保资金回收。 方法：建立医疗保险管理体系，加强事前事中事后管理。 结果：通过对医保指标的考核，医保费用有所下降，资金回收加快。 结论：医疗保险费用是可控的。 我院是地处广东省北部一个县级市的二甲综合性医院，是当地最大，同时也是周边 三个邻近县(简称三连，即连州，连南，连山)中规模最大，设备最齐全，医资力量最雄厚 的医院，同时由于地理位置的因素，我院比邻湖南的蓝山，江华，宜章等县，邻县的部 分重病人也常转入我院进行诊治。 我市医保资金采用定额结算的方法，每月按4500元／每人的定额标准，并以扣除8％ 保证会后同医院结算，超标部分及保证金一年后按考核分数返还。但由于前述原因，我 院的参保人出院病人费用高达6000元，因此，每个月平均180人次参保人住院就会造 计近33万不能当月回收，一年来高达400万，巨额的医保资金不能及时回收给医院的周 转造成一定的影响，因此医保费用的管理越显重要，如何加强医保费用管理，加快医保资 会回收，减少医保费用的剔除是医保办的一大重要任务(由于我院尚未正式成立医保办， 目前仍由我院计财科兼医保办，本人也是计财科长兼医保办主任，因此目前我院对医保 的管理主要集中是对费用的管理，通过费用监控来保证诊疗过程的规范和合理)。经过多 年来的跟踪分析，我院从以下三方面进行医疗保险管理，达到一定成效。 1．首先制定医疗保险管理办法 1．1成立管理小组，由院长任组长，加大医保管理力度 1．2加强医保费用的日常管理 1．1．1事前的财务控制 根据医保办的定额及我院近三年各科室医保费用的实际执行情况，结合各科专科特 点和病种分布等，将各科的医保平均费用控制限额于年初的职代会在“科室绩效分配考 核体系”中的控制指标项固定下来，将各科医保平均费用具体细化，细化金额和医保办的 差额由院部消化：即不是根据医保办定额去控制科室，而是改按我院的控制上限去监控 科室。 1．1．2事中的监控 (1)各医生严格掌握住院条件，收治病人与收治医院服务范围是否对口，疾病严重 程度与复杂程度是否对医院水平对应，(由质控科进行考评)， (2)加强住院期间费用的管理，把好住院期间的费用关：住院期间，有关医生要严 格执行医保有关规定，拒绝参保人的违规要求。 (3)及时维护好价表系统，把好费用类别关：药库和计财科严格按照2004版《广 东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》严格划分药品和其他检查治疗费用的类别，既 维护参保人的合法权益又规范保险基金的支付范围，杜绝在类别上成为医保剔除的原 因。 (4)自觉接受医保办和参保人员的监督，定期分析剔除原因，及时修正，杜绝二次相 同的剔除。 我院在两个门诊部和出入院处均安装有电子触摸屏，接受参保人员的监督，各科室 积极配合医保办监督员的调查和咨询，并严格按照医保规定，需要用部分自付和自费类 别的药品卫材时与病人沟通得到病人同意并签名确认后方执行。同时认真核对每月医保 剔除情况，采取措施及时更正，防止二次相同的剔除。 (5)把好特殊门诊病种的诊断关 为确保节约使用有限的医保资金，维护集体参保人的利益，我院严把特殊门诊病种 的诊断关，成立专家小组。 (6)把好转院审批关 由于医保的考核指标有一个转院率的考核，因此我院要严控转院，防止科室怕超标 而将本院可治的大病转往他院，根据病情需要转院的，由主管医生如实填写转院申请单， 科室主任进行初次审批，再交医务科作二次审批，凡医务科审核不适合转院的，将扣罚申 请转院科室当月的相关考核分，由于我院严控转院率，两年来该项指标从未被医保部门 扣过分。 (7)作好医保文件的宣传学习工作 为让所有医务人员了解医保政策，运用好医保政策，宣传医保政策，我院利用医院 信息网络，在院内共享网上设立医保文件包，让所有医务人员都可以随时学习医保政策。 1．3事后的分析和纠正 我院每月对医保费用情况进行分析总结，并及时同社保局医保办沟通，修正上月发 生的一些差错，然后针对各科出现的不同情况提交医保费用控制的建议。 2．在科室绩效考核指标体系的设计中新增医保费用指标，严格考核指标的实际执行 情况，联同质控科共同指引科室整制方向 在科室绩