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砂浆配合比试验委托合同单 BJSJ-2-04-C 委托日期： 年 月 日 委托单位 工程代号 工程名称 委托编号 桩号或部位 试验编号 委托人 手机 联系电话 砂浆种类 强度等级 试件编号 水泥进场日期 试验编号 水泥品种 厂别 强度等级 砂种类 产地 试验编号 掺和料种类 □ 生石灰粉 □ 熟石灰粉 □ 白灰膏 试验编号 掺合料产地 外加剂名称 试验编号 外加剂名称 试验编号 砌体种类 要求稠度 依据标准 □ JGJ98-2000 □ J65-2000 □ 其他 样品状态描述 水泥外观：□ 正常 □ 异常 描述: 注意事项 1、周期： □ 正常； □ 加急 (加收试验费30％)； 2、报告类型：□建筑表格(DBJ01-51-2003) □新建筑表格(DB11/T695-2009) □市政表格(2003版） □新市政表格(DB11/T808-2011） 备注 说明： 1、委托方负责填写样品的相关信息，对其真实性负责；样品状态由检测所经手人负责；双方签字确认。 2、检测所按双方约定的日期交付试验报告，一式四份；试验结果仅对来样负责；检测所负责对试验数据的保密。 3、委托方按双方约定如期交付试验费。 4、委托方如对试验报告有异议，应在收到报告15日内提出复议，逾期不予受理。 5、委托方要求样品收回时，若在领取报告15天后不收回样品，又不说明情况的，样品由检测所负责处理。 6、委托方领取报告时需持“客户领取报告凭证”。 7、本委托单一经双方经手人签字即具有法律效力。 送样人确认签字： 接待人确认签字： 收样人确认签字： 通讯地址：北京西城区百万庄大街3号 邮政编码：100037 传真号码：010联系电话：业务接待室010检测管理室:010材料试验室:010 帐户名称：北京市建设工程质量第三检测所有限责任公司 银行帐户：110060774018010008185 开户银行：交通银行北京百万庄支行 财务咨询：010 砂浆配合比试验委托合同单 BJSJ-2-04-C 委托日期： 年 月 日 委托单位 工程代号 工程名称 委托编号 桩号或部位 试验编号 委托人 手机 联系电话 砂浆种类 强度等级 试件编号 水泥进场日期 试验编号 水泥品种 厂别 强度等级 砂种类 产地 试验编号 掺和料种类 □ 生石灰粉 □ 熟石灰粉 □ 白灰膏 试验编号 掺合料产地 外加剂名称 试验编号 外加剂名称 试验编号 砌体种类 要求稠度 依据标准 □ JGJ98-2000 □ J65-2000 □ 其他 样品状态描述 水泥外观：□ 正常 □ 异常 描述: 注意事项 1、周期： □ 正常； □ 加急 (加收试验费30％)； 2、报告类型：□建筑表格(DBJ01-51-2003) □新建筑表格(DB11/T695-2009) □市政表格(2003版） □新市政表格(DB11/T808-2011） 备注 说明： 1、委托方负责填写样品的相关信息，对其真实性负责；样品状态由检测所经手人负责；双方签字确认。 2、检测所按双方约定的日期交付试验报告，一式四份；试验结果仅对来样负责；检测所负责对试验数据的保密。 3、委托方按双方约定如期交付试验费。 4、委托方如对试验报告有异议，应在收到报告15日内提出复议，逾期不予受理。 5、委托方要求样品收回时，若在领取报告15天后不收回样品，又不说明情况的，样品由检测所负责处理。 6、委托方领取报告时需持“客户领取报告凭证”。 7、本委托单一经双方经手人签字即具有法律效力。 送样人确认签字： 接待人确认签字： 收样人确认签字： 通讯地址：北京西城区百万庄大街3号 邮政编码：100037 传真号码：010联系电话：业务接待室010检测管理室:010材料试验室:010 帐户名称：北京市建设工程质量第三检测所有限责