再论术后疼痛治疗.pdfVIP

第一届临床疼痛学术会议论文汇编 再论术后疼痛治疗 黄宇光北京协和医院 1、术后疼痛治疗面临挑战： 疼痛是人类面临的挑战之一，手术后疼痛治疗的现状不容乐观。近年的荟萃分析提 示，29．7％的手术后患者静息时存在中度至中度疼痛，32．2％的患者在活动时出现中度 至重度疼痛，手术后患者出现重度疼痛的比例高达10．9％。另一项研究表明，即使采用 了术后镇痛的措施，仍有80％的患者主诉疼痛。国外门诊手术的患者术后疼痛治疗不完 善的现象也十分普遍，加拿大一项对5703例患者的调查显示，尽管接受了规范化多模式 镇痛治疗，在术后24h仍有26．2％的患者出现了中度至重度的疼痛。另有对门诊手术患者 的调查提示，手术后当天回家的患者出现重度疼痛的比例高达2055％。不仅如此，手 术后的急性疼痛常常可能演变成慢性疼痛。如何有效地控制手术后疼痛，尽可能减少术 后持续性疼痛甚至慢性疼痛的发生率，已成为临床思考和有待解决的问题。 目前观点认为，疼痛治疗宜尽早进行。 疼痛感受一旦形成，随着时间的推移，其 治疗则越发困难。实验研究表明，持续的伤害性刺激能够使中枢神经系统致敏，致敏后 的神经原对疼痛刺激的阈值降低，使疼痛的强度和持续时间明显增加。中枢致敏一旦形 成，就会进一步增加疼痛治疗的难度。因此，早期介入，积极的疼痛治疗十分必要。对 术后疼痛的治疗，“超前镇痛”(preemptiveanalgesia)的观点认为：在伤害性刺激发生 前就给予镇痛治疗，防止中枢致敏的发生，从而起到减轻伤害后疼痛的效果。尽管目前 对“超前镇痛”的临床效果尚有争议，其主要原因还是对“超前镇痛”的理解和研究中的方 法学掌握不一所致，但人们的共识在于：急性疼痛早期应用镇痛技术，可预防中枢致敏， 从而提高镇痛效果。新近的观点更是提出了“防御性镇痛”(preventiveanalgesia)的理念． 强调在伤害性感受的发生之前直至消失的全过程进行干预，防止疼痛信号的传入，避免 机体的中枢敏化和外周敏化过程，防止机体痛阈曲线的左移。 2、术后多模式镇痛的理念应运而生 自1994年，北京协和医院等许多的单位开始在国内倡导并积极开展了规范化疼痛治 疗，强调疼痛治疗血药浓度治疗窗的概念，在手术后患者逐渐普及了病人自控镇痛 (patient．controlled 痛方法之一。同时促进了医疗目的吗啡用量的提高，明显改善了手术后患者的生活质量。 与国外的回顾性分析报道相一致，积极的手术后疼痛治疗有效降低了总体的住院花费， 减少了医护人员的劳动成本，缩短了患者在PACU停留和住院时间。然而，2001年一项 系统性回顾性报告分析了PCA在术后镇痛过程中可能引起的不良反应，其中静脉PCA镇 116 第一届临床疼痛学术会议论文汇编 皮肤瘙痒17．9％，以及尿潴留17．9％。理想的手术后镇痛方法要求在给患者提供良好镇 痛的同时，尽可能减少不良反应，因此，寻求更为理想的镇痛模式和方法成为新的目标。 在术后镇痛方法学方面，有观点提倡平衡镇痛和多模式互补镇痛，尽量减少阿片类 药物的应用。 阿片类药物一直是治疗中等至严重急性疼痛的首选药物，但其副作用限 制了它们的临床应用，常见的副作用包括恶心呕吐、皮肤瘙痒、便秘等，而呼吸抑制是 最危险的并发症。阿片类药物对静息痛有较好的疗效，但对运动痛则疗效较差，因此不 利于术后早期活动和促进恢复。在临床上必须考虑到阿片类药物的这些副作用和一定的 临床局限性， 近年来急性疼痛治疗趋向于在保证疼痛治疗效果的前提下，尽量减少阿片类药物的 用量。甚至有人提出了“无阿片药物镇痛”(opioid—freeanalgesia)和个体化镇痛。不同 患者对疼痛和镇痛药物的反应的个体差异很大，因此镇痛方法应根据不同病人的需求因 人而异，不可机械地套用特定的配方。不断地观察和评估疼痛的变化、以及副作用的情 况是调整镇痛方案的依据。个体化镇痛的最终目的是追求最佳的镇痛效果且尽可能减少 并发症。 3、非阿片类药物镇痛技术的临床应用 在手术后疼痛治疗方面，强调按手术的种类、疼痛的严重程度以及患者的具体情况， 采用个体化的选择(图1)。由于对阿片类药物镇痛副作用的顾虑，’以及对疼痛机制研 究的深入，人们开始重视多模式镇痛的思路。其中，在药物使用方面，非阿片类药物的 a一2受体激动剂(可乐定、右旋美托咪啶)，对乙酰氨基酚，以及加巴喷丁