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上海市特种设备监督检验技术研究院气瓶阀门检测中心 特种设备型式试验抽样单 No： 委托单位 委托单位地址 制造单位 制造单位地址 委托单位邮政编码 制造单位邮政编码 委托单位电话 制造单位电话 委托单位联系人 制造单位联系人 委托单位传真 制造单位传真 产品名称 型号及结构 制造标准 产品编号/批号 抽样日期 抽样地点 抽样基数 样品数量 抽样方式 封样方式 送达地点 样品保密说明 备注：（型式试验样品（试样）的设计文件、制造工艺文件、检验资料以及其他必须 说明的问题等） 抽/封样人： 日期： 型式试验机构（章） 年 月 日 制造单位代表： 日期： 制造单位（章） 年 月 日 注：本抽样单一式三份， 一份交型式试验机构，一份交制造单位，一份交委托单位。 JL-5.701-01-5/0-2012