国立联合大学 健康资料卡 （学生自填）填写日期： 年月日.docVIP

國立聯合大學 健康資料卡 (學生自填) 填寫日期：　 年 月 日 姓 名 學號 科別系所 系 □ 博□碩 □ 大學 □四技 出生日期 年 月 日 血型 性別 □男 □女 身分證字號 現居地址 請牢貼照片 學生行動電話 E－mail 緊急聯絡人 家長監護人及附近親友 關係 姓名 電話(家) 電話(公) 行動電話 健康基本資料 個人疾病史:勾選本人曾患過的疾病 □1.無 □8.紅斑性狼瘡 □15.小兒麻痺 □2.肺結核 □9.代謝症候群 □16.精神疾病 □3.心臟病 □10.血友病 □17.海洋性貧血 □4.肝炎 □11.癲癇 □18.重大手術: □5.氣喘 □12.糖尿病 □19.藥物過敏： □6.腎臟病 □13.癌症 □20.食物過敏： □7.關節炎 □14.蠶豆症 □21.其他： 特殊疾病現況或應注意事項 □領有重大傷病證明卡，類別　　　　　　　　　　　　　　　 □領有身心障礙手冊，類別　　　　　　　等級：□極重度□重度□中度□輕度 若有上述特殊尚未痊癒或仍在治療中，可提供就診病歷摘要（含疾病現況及應注意事項），做為照護參考。 長期服藥 ：□無 □有 原因： 家族疾病史：曾患有上述疾病之家屬稱謂　　　　　　　　，疾病名稱　　　　　　　　　　 過去一年生活回顧 ※ 請勾選最合適的選項：過去一年生活回顧 1.睡眠習慣: □每日睡足7~8小時 □不足7~8小時 □時常失眠 通常幾點睡：□晚上10：00～12：00睡覺 □凌晨00：01～2：00睡覺 □凌晨2：01以後睡覺 2.早餐習慣: □每天吃 □偶爾 □不吃 3.若以每週至少運動3次，每次至少30分鐘為基準;您做到了嗎（含規律運動習慣）: □有 □沒有 4.吸菸習慣: □不吸菸 □吸菸，菸量約　　　支/天 5.喝酒習慣: □不喝酒 □偶爾喝 □時常喝酒，酒量約 杯/天 6.嚼食檳榔: □不嚼食檳榔 □嚼食檳榔，量約 粒/天 7.常覺得焦慮、憂慮嗎? □很少或沒有 □偶爾 □時常 8.常覺得胸悶嗎? □沒有 □偶爾 □時常 9.常覺得胃痛嗎? □沒有 □偶爾 □時常 10.常覺得頭痛嗎? □沒有 □偶爾 □時常 11.是否有氣喘的病史？ □是，三年內發作過 □是，三年內沒發作過 □否，從沒發生過 自我健康評估 整體而言，你覺得自已的身體健康狀況與同年齡的人比較是： □非常好 □稍微好 □沒有差別 □稍微差 □非常差 整體而言，你覺得自己的心理健康狀況與同年齡的人比較是: □非常好 □稍微好 □沒有差別 □稍微差 □非常差 ※ 目前有那些健康問題?請敘述: 臨時性檢查 檢查名稱 檢查日期 檢查單位 檢查結果 轉介複查追蹤及備註 家長請簽名：_____________________________