医疗器械产品自由销售证明书申请表.docVIP

医 疗 器 械 产 品 自 由 销 售 证 明 书 申 请 表 申请者： 台州市食品药品监督管理局 填 表 说 明 1．申请表应打印，填写内容应完整、清楚、整洁，不得涂改。 2．按照《医疗器械产品自由销售证明书申办须知》报送资料。报送的资料应按本申请表规定顺序排列，并标明顺序号，装订成册。 3．表中产品名称、生产企业和注册证号，系指已获食品药品监督管理部门批准的医疗器械产品注册证及其附件中的相关内容。表中填写不下时，可附件，但需在表中相应栏目注明。 4．请在“所附资料”栏对应项目右侧括号内划“√”，如“所附资料”栏中的项目不适用，请标明“不适用”。 5．如有在本申请表所列之外的特殊情况，请在“其它需要说明的问题”栏写明具体情况并列出所附文件目录。  产品名称 中文： 英文： 规格型号 中文： 英文： 注册情况 注册证号： 销往国家 生产企业 名称 中文： 英文： 地址 中文： 英文： 电话 邮编 出口企业 名称 中文： 英文： 地址 中文： 英文： 电话 邮编 申请者 名称 地址 电话 邮编 传真 联系