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贵州省网络商品交易及有关服务经营者网站备案申请表 企 业 名 称 注册号 法定代表人 (负责人) 企业经营 地址 联系电话 其它联系方式 电子邮件： QQ： 其他： 企业经营的 网站名称 (中文) (英文) 经营方式 ICP证号 网站经营 类别 主 营 兼 营 类 别 (暂定) 1、医院、药品、医疗器械、保健品、营养品、成人用品类；2、三农产品、服务类；3、食品烟酒类；4、信息服务、中介服务类；5、书籍、电视、影音资讯，游戏、短信、铃声等相关产品类；6、网站建设、平面设计、三维设计（包括网页制作设计、出租虚拟空间、代办域名服务等）；7、旅游网站；8、网站商品直销类；9、报刊、电视、电台、广告公司服务类；10、综合性网站类（如各地信息港） 网站服务器 信息 域名 IP地址 服务器所在地 互联网接入商 申请人承诺： 现有 ，自愿遵守贵州省网络商品交易及有关服务经营者备案责任书的各项规定，并保证以上所填内容真实无误，如有虚假不实，法律责任自负。 特向贵州省工商行政管理局提交网络商品交易及有关服务经营者网站备案申请。 申请人签字盖章： 年 月 日