2013加拿大危重症疾病营养支持指南解读.pdfVIP

第五届全国中西医结合营养学术会议论文资料汇编 2013加拿大危■症疾病营养支持指南解读 曹婧然1，滑丽美2，李增宁1} 1河北医科大学第一医院临床营养科，河北，石家庄，050031； 2中国人民解放军白求恩国际和平医院 【摘要】2013年加拿大危重症患者营养支持指南(后文简称指南)的证据来源于约300多个随机对 照试验，在12个主要条目下共有45条推荐意见。现就主要推荐意见归纳解读如下：指南推荐：对于危 重症患者，在进入ICU的24_48小时内，尽早开始肠内营养支持。肠内营养应该选择最优化的喂养策略 一从目标量开始；肠内营养开始时考虑选择整蛋白型肠内营养剂；保持胃残留量的更高阈值；使用促动 力药；小肠喂养；采取头与床位成450角的喂养体位。考虑一些特殊营养成分的添加，如谷氨酰胺、鱼 油与抗氧化剂、膳食纤维与益生菌。当肠内营养不足以维持病人营养需求和疾病支持时，可以选择肠外 营养。当重症患者肠外营养允许时，应考虑添加谷氨酰胺。但是对于休克和多器官功能衰竭者指南强烈 不推荐使用谷氨酰胺。对于静脉输注脂肪乳的危重症患者，指南考虑减少n一6脂肪乳的含量。指南推荐： 糖范围4．4到6．1mmol／L，随机血糖范围10到11．1mmol／L。目前最佳血糖控制办法是碳水化合物限制 治疗+胰岛素治疗。指南推荐：危重患者应该考虑维生素与微量元素(硒)的补充。实践者需要衡量风 险与获益作出个体化决策。 随着对疾病的病理生理机制的深入理解，营养支持已经成为危重症患者治疗中不可缺少的一部分。 机体在危重症应激状态下代谢紊乱明显，使营养支持变得更加复杂。所以，怎样采取最优化的营养支持 来改善危重症患者疾病的预后尤为重要。对于危重症患者的营养支持，我们应以循证医学的观念指导临 床工作。遵循指南推荐意见，结合自身临床经验，根据病人的需求，权衡利弊，做出最优化临床决策。 大危重症患者营养支持指南(后文简称指南)的证据来源于约300多个随机对照试验，自2009年以后 有67个随机对照试验更新。在12个主要条目下共有45条推荐意见Ilj。现对指南的主要推荐要点与内容 解读如下： 1．营养支持时机与营养支持方式的选择： 风险12】。多个随机对照实验及系统评价结果显示，早期营养支持有助于改善危重症患者的临床预后p巧】。 所以指南推荐：对于危重症患者，在进入ICU的24-48小时内，尽早开始营养支持。指南的系统评价结 果显示：早期肠内营养，相比较延迟营养，危重症患者的死亡率与感染率降低。而且早期肠内营养，比 延迟营养有一个更好的营养摄入。 I．2营养支持方式的选择：对于营养方式的选择，指南推荐如下：对于重症患者的营养支持，我们 强烈推荐肠内营养超过肠外营养。并且通过13项1类与2类水平研究的meta分析结果得出肠外营养支 持的风险主要来自于过度喂养与高血糖症，所以推荐肠内营养。这与中华医学会2008版《肠外肠内营 养学临床诊疗指南》的推荐意见一致：只要胃肠道解剖与功能允许，应首选肠内营养[61。 2．危重症患者的肠内营养支持： 2．1能量：危重症患者的肠内营养支持，首先要制定合理的肠内营养喂养量，能量的制定，这是决 定合理有效的营养支持的前提。关于用间接能量法还是计算方程来计算重症患者的能量需要还缺乏充足 的数据形成推荐意见。无论采取哪一种计算方法来确定肠内营养的目标量，都应该选择最优化的喂养策 略。比如：从目标量开始、保持胃残留量的更高阈值、使用促动力药与小肠喂养等等。这些都是指南所 推荐的。此外，指南的循证医学分析结果显示：早期实现肠内营养目标量相比较缓慢达到肠内营养目标 量，与死亡率的减少和住院时间的缩短相关，而且有助于颅脑损伤患者的感染率与并发症。早期实现肠 内营养目标量相比较缓慢达到肠内营养目标量，有一个高能量摄入和低能量损耗。然而，在日常工作中， 因为患者的病情状况、肠内营养的耐受程度、经济水平与依从性等原因，我们常常不能达到目标量肠内 第五届全国中西医结合营养学术会议论文资料汇编 喂养，这就涉及到允许的低能量喂养的概念。指南显示：使用适量喂养相比较全喂养，与死亡率的降低 和呼吸机相关肺炎发生率的降低没有相关性。低能量喂养虽然有较好的胃肠耐受性但与喂养不足相关。 所以指南不推荐在危重症患者中使用低热量肠内营养。这里的低热量肠内营养是指占目标量肠内营养 60—70％的能量。 2．2碳水化合物、