腹腔镜直肠癌根治术几个值得探讨的问题.pdfVIP

专 家 第一章 垂 整，黏膜对合要整齐，黏膜间不能加入脂肪组织，并且保证肠壁血供良好；⑦术后引流要通畅，防止死 腔感染；⑧经骶尾切除者术毕充分轻柔扩肛，使肠内容物能尽快从肛门排出，不至于堆积在吻合口处， 减轻粪便对吻合口的刺激；⑨术后鼓励患者尽量平卧，使游离的肠壁尽快与骶前粘连，促进愈合，同时 可使松弛的肠壁塌入切除尾骨后的死腔，使死腔缩小；⑩拔除胃管后先给予流质饮食，后进高热量低 渣饮食，以延迟排便时间；⑩如发现切口感染，可拆除部分切口缝线，保证引流通畅；⑩如发现吻合口 漏，每天认真清洁灌肠可使漏口尽快愈合。 预防肛门失禁：①对于经肛门括约肌切除者，采用在直视下先结扎标记耻骨直肠肌和肛I-l夕b括约 肌，然后再切开，以防止因括约肌断端回缩而造成的修复困难，即使括约肌界限不清，只要按标记准确 对位缝合，也不会影响术后的排便功能；②缝合括约肌时除要求解剖修复外，还要求缝合严密，不留空 隙，以免引起感染而使缝合后的括约肌裂开，导致肛门失禁；③在不切开括约肌的情况下即能切除肿 瘤时，尽量不切开括约肌。 直肠癌术后局部复发与首次手术时未达到彻底切除或癌细胞脱落种植有关。本组I例复发患者 癌灶侵及深肌层，切除标本病检未见切缘有癌残留，术后患者未接受放化疗治疗。我们认为应注意以 下几点：①切除直肠癌时距癌缘至少1cm全层完整切除癌灶；②术中最好能进行冰冻切片检查，防止 切缘有癌组织残留；③吻合前反复生理盐水冲洗，以防脱落的癌细胞种植在伤口；④术后可结合放化 疗治疗。 4结论 经骶尾或经肛f惭约肌行中低位直肠肿瘤切除手术损伤小，操作简便，术野暴露清楚，可避免严 重并发症，不损伤肛门功能，适用于距肛缘3—8cm但经肛门切除有困难的良性直肠肿瘤及分化程度 较高的早期直肠癌。部分因高龄体弱而不能耐受经腹或经腹会阴联合切除的中低位直肠癌患者，虽 然癌灶较大，也可采用此手术。 腹腔镜直肠癌根治术几个值得探讨的问题 童卫东 刘宝华 张连阳 陈金萍 徐 琰 张安平 付 涛 何渝军 李春穴 第三军医大学大坪医院野战外科研究所普外科400042 最近10年来，腹腔镜微创外科技术在直肠癌外科治疗中的应用得到了空前的发展，其可行性和 有效性的研究已在诸多临床医学中心开展，并得到初步肯定的结果…。中华医学会已经制定了腹腔 镜结肠直肠癌根治手术操作指南(2006版)。尽管如此，腹腔镜直肠癌根治手术仍然存在诸多值得探 讨的问题：如结扎肠系膜下动脉的位置、保留盆腔自主神经的必要性、吻合口瘘的预防等。结合我们 近年来开展腹腔镜直肠癌根治术的经验，本文就上述相关问题作一探讨。 1．资料与方法 1．1 一般资料 感、肛门坠胀等，病程3个月至2年余不等。术前均经纤维电子肠镜检查并取活检确诊为直肠癌。 石，同时行腹腔镜胆囊切除术；2例合并乙状结肠腺瘤一并切除；l例肿瘤浸润子宫同时行子宫双附件 切除；1例合并糖尿病吻合不满意行回肠保护性造口术，6个月后还纳；l例术中损伤右侧输尿管，术中 一期吻合并安置支架管。高分化腺癌14例，中分化腺癌38例，低分化或黏液腺癌7例，腺瘤癌变4 例，直肠类癌2例。Dukes分期：A期5例，B期42例，c期16例，D期0例。 141 (二吐堡墨复重壅—． 1．2手术方法 65例均采用气管内插管全麻，低截石位，术者站在右侧位置上操作。建立CO：人工气腹，压力维 Trocar，12mmTrocar位于右下腹 持在13mmHg。分别于脐部及左右下腹部穿刺放置4—5个5—12mm 便于使用腔内切割缝合器ATB45。用30。腹腔镜经脐部操作孔入腹常规探查，注意肝脏、腹腔及大网 膜有无明显转移，明确直肠肿瘤的位置，是否侵及浆膜等。女性患者子宫影响显露，可经腹壁用直针 穿刺入腹缝合悬吊于腹前壁。用超声刀按TME的原则在腹腔镜下游离，直视下判断清楚右侧输尿管 走行，在其内侧剪开后腹膜，显露右侧髂总动脉，并向近心端沿腹主动脉分离直至显露肠系膜下动脉 根部，清扫根部淋巴脂肪组织，上钛夹切断。分离乙状结肠系膜根部