儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)解读(四).docVIP

?指南解读? 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行））,在中华医学会儿科学分会肾脏病学组2000年珠海会议制定的“小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗”[1]基础上,多位儿肾专家认真学习循证指南的理论和方法学,经过多次不同规模和形式的讨论，才谨慎地发表了“原发性IgA肾病诊断治疗指南”，,只有通过肾脏活体组织穿刺检查，检测到肾组织标本在肾小球系膜区、有时也可在肾小球毛细血管樺出现以IgA沉积为主的免疫病理表现,并且除外了一些全身性疾病引起的继发的IgA在肾组织的沉积,才可以做出IgA肾病的诊断。由此可以看出肾活检以及活检肾组织标本的免疫病理检测对IgA肾病的诊断至关重要。不少IgA肾病患儿临床突出表现为发作性肉眼血尿,并常以扁桃体炎、感冒、劳累为诱因,从临床表现推测很可能是IgA肾病，但未经肾活检免疫病理检测时只能做拟诊IgA肾病,确诊务必行肾活检。肾活检免疫病理强调以IgA沉积为主，大多数沉积部位为系膜区。但确有报道显示部分IgA肾病患儿合并有lgG、Ig、、,沉积部位也可能在毛细血管袢,此时要尤其注意除外继发性疾病,如系统性红斑狼疮、乙肝病毒相关性肾炎等。另外,有更多免疫球蛋白沉积以及沉积部位不仅在系膜区的IgA肾病的病理意义、治疗反应以及对预后的影响有待于进一步研究。 二、关于临床分型 如前所述，IgA肾病是免疫病理诊断，因此肾活检尤为重要和必要。这也许可以解释为什么国外极少有临床分型的报道。本次讨论制定的循证指南还是保留了临床分型，主要出于如下考虑:首先不排除曾有将临床分型与病理分型进行相关性分析的初衷,但多年来的临床实践发现IgA肾病临床表现与肾脏病理之间并不平行，至今尚缺少关于临床分型与肾脏病变间关系的严谨大宗的研究报告。肾脏病理可能均为轻-中度系膜增生，而临床表现既可能仅是发作性肉眼 血尿和持续性镜下血尿,也可能除血尿以外还伴有蛋白尿，甚至表现为肾病综合征。此时临床分型可能有助于对症施治、确定治疗方案和进行随访观察。另外，目前大部分关于IgA肾病有效性的随机对照临床试验中，对于研究对象的入选和排除标准主要还是基于临床表现,而不是肾脏病理,比如肾功能、尿蛋白、血压等。此外,这次指南更多地参考了2000年中华医学会儿科学分会肾脏病学组珠海会议制定的“小儿肾小球疾病临床分类、诊断及治疗”中关于肾小球疾病的临床分类,这种临床分类已经在我国临床实践中应用了多年，在2007年全国小儿原发性IgA肾病的调查研究[5]中也采用了这种临床分型,可见IgA肾病的临床分型在我国已被较广泛采纳，因此保留这一分型符合我国国情和临床工作的实际情况。 三、关于病理分型 目前多数IgA肾病的病理分型/分级方案主要评价的是肾小球病变，较少关注肾小管间质病变的程度，而后者病变近年来认识到将直接影响肾脏疾病的预后。因此还应考虑将肾小管间质病变的评分也融人IgA肾病的病理分型。例如KatafUchi等的评分系统[6]将肾皮质中肾小管萎缩的评分分为：0:无；（+):低于25%;(++)：25%~50%；(+++):超过50%。肾皮质中肾间质的评分分为:0:无;(+):低于25%;(++)：25%~50%；(+++):超过50%。小血管壁增厚的评分分为:0:无增厚;（+):,至少需具备两个要点:能预测临床预后，病理分型标准在应用中的可重复性;也就是说无论哪一位医生进行病理诊断分型,结果应该是一致的，而这一点当前的各种分型系统或标准均显不足。鉴于这种现状，,经过对265例来自不同国家的IgA肾病至少随访5年的临床资料以及病理资料的科学严谨的回顾性分析研究，于2009年7月发表了新的IgA肾病牛津分类[7]，指出肾脏病理表现中有4个可预测肾脏预后的独立变量，即系膜细胞增生、节段性肾小球硬化、内皮细胞增生以及肾小管萎缩/间质纤维化得分[8]。当然这个令人兴奋的新的分类也仍然存在局限性,尚需要更多临床试验验证[9],因此没有包括在目前的循证指南中。 四、关于治疗 首先需要再次强调，目前关于IgA肾病的高质量的，即多中心、大样本、随机对照临床试验研究并不多，来自儿童病例的更少。因此本指南关于儿童IgA肾病的治疗略显薄弱，,因此指南中没有提出具体的推荐意见，有待于国内同行今后进一步研究。 关于“急进性肾炎型和（或）伴有新月体形成的IgA肾病的治疗”部分，首先如何理解“急进性肾炎型和（或)伴有新月体形成的IgA肾病的治疔”这一提法中的“和（或）”）,事实上这一点尚没有明确的“证据”或依据,主要来自专家建议,因此仅供参考，希望在今后临床实践和研究中能予以明确。另外,还要强调确实需要结合临床实际情况而决定,比如细胞性或细胞纤维性新月体，即便较小，多数情况下也会谨慎地、适当地予以甲泼尼龙冲击治疗。 一些新型免疫抑制剂也巳开始用于治疗IgA肾病。如吗替麦考酚酯（一,半年后减为